1.3. Восстановление электролитного баланса

1.3.1. Борьба с гипокалиемией

Дефицит калия при выраженном диабетическом кетоацидозе составляет более 300 ммоль. Гипокалиемия и снижение внутриклеточного содержания калия обусловлены избыточной экскрецией калия с мочой вследствие осмотического диуреза и вторичного гиперальдостеронизма, развивающегося в связи с дегидратацией, Рвота и диарея, которые часто наблюдаются при гиперкетонемической прекоме и коме, также способствуют потере калия. Недостаток калия в тканях очень опасен, так как вызывает нарушение ритма сердца, слабость или паралич межреберных мышц с асфиксией, атонию желудка и кишечника вплоть до паралитического илеуса. Таким образом, коррекция нарушений обмена калия является важнейшим мероприятием при выведении больного из гиперкетонемической комы. Следует иметь в виду, что при гиперкетонемической коме имеется дефицит внутриклеточного калия. Исходная же концентрация калия в крови больного до начала лечения практически никогда не бывает пониженной: она в пределах нормы или повышена (М. И. Балаболкин, 1994). Регидратационная терапия, уменьшение гипергликемии и ацидоза способствуют быстрому возврату ионов калия в клетки, в связи с чем концентрация калия в плазме крови быстро снижается. Для профилактики осложнений, связанных с тканевым дефицитом калия, необходимо поддерживать его концентрацию в плазме крови в пределах от 4 до 5 ммоль/л.

Если при поступлении в клинику уровень калия в крови больного нормален или понижен, внутривенное введение раствора калия хлорида начинают немедленно, т.е. одновременно с началом инфузионной и инсулиновой терапии, так как и та и другая вызывают быстрое снижение калиемии. Введение калия должно проводиться под контролем его содержания в крови, проверять которое необходимо каждый час.

Для внутривенных вливаний калия хлорид выпускается в виде 4% раствора по 50 мл в ампулах или флаконах, для лечения лучше пользоваться 1-2% раствором, поскольку внутривенная инфузия более концентрированных растворов вызывает резкую боль и спазм вены, в которую вливается раствор, а также асептические флебиты. Чтобы получить 2% раствор калия хлорида, надо к 50 мл 4% раствора калия хлорида добавить 50 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы. 1 г калия хлорида содержит 13.4 ммоль калия, следовательно, в 100 мл 2% раствора калия хлорида содержится 26.8 ммоль калия.

Начальная доза калия хлорида, вводимого внутривенно капельно, составляет 20 ммоль/ч (1.5 г/ч) в течение 4-5 ч, а затем он вводится по 0.5 г/ч. Таким образом, если использовать 2% раствор калия хлорида, то его надо вводить по 75 мл/ч (скорость 25 капель в минуту) в течение 4-5 ч, а затем по 25 мл/ч (скорость 8-10 капель в минуту). Если в процессе вливания калия хлорида уровень калия в крови будет:

• ниже 3 ммоль/л — дозу увеличивают до 39 ммоль/ч (3 г/ч) или до 150 мл/ч 2% раствора калия хлорида (скорость вливания 50 капель в минуту);
• 3-4 ммоль/л — дозу увеличивают до 26 ммоль/ч (2 г/ч) или до 100 мл/ч 2% раствора калия хлорида (скорость вливания 33 капли в минуту);
• 5-6 ммоль/л — дозу уменьшают до 13 ммоль/ч (1 г/ч) или до 50 мл/ч 2% раствора калия хлорида (скорость вливания 16 капель в минуту);
• более 6 ммоль/л (или при наличии анурии) — вливание калия хлорида прекращают.

1.3.2. Борьба с другими электролитными нарушениями

При гиперкетонемической коме развивается дефицит фосфатов вследствие их избыточного выделения через ЖКТ и почки. Дефицит фосфатов в организме является одной из причин тканевой гипоксии, а также анорексии, общей слабости, утомляемости, болей в костях и нарушения функции почек.

Заместительную терапию фосфорсодержащими препаратами необходимо начинать уже в ранней стадии гиперкетонемической комы одновременно с введением калия. С этой целью вводится внутривенно капельно калия фосфат со скоростью 10 ммоль/ч. В качестве доступного средства, содержащего фосфаты и позволяющего корригировать гипофосфатемию, следует рекомендовать употребление молока.

При гиперкетонемической коме развивается также дефицит магния. Гипомагниемия проявляется тошнотой, анорексией, апатией, аритмией сердца и судорогами мышц. Для коррекции дефицита магния производят внутривенные вливания 5-10% раствора магния сульфата по 6-8 мл в течение 3 ч под контролем АД. В последующие дни при снижении концентрации магния в крови препарат вводят внутримышечно по 6 мл 1 раз в день (обычно достаточно 4-5 инъекций).

Коррекция нарушений обмена натрия и хлоридов достигается в процессе регидратации введением изотонического раствора натрия хлорида, раствора Рингера.