Нефротический синдром — клинико-лабораторный симптомо-комплекс, включающий высокую протеинурию, нарушения белкового, липидного, водно-электролитного обмена с гипопротеинемией (гипоальбуминемией), диспротеинемией, гиперлипопротеинемией, значительными отеками.
Лечебная программа при нефротическом синдроме.
- Режим.
- Этиологическое лечение.
- Лечебное питание.
- Патогенетическое лечение.
- Коррекция нарушенного белкового обмена.
- Диуретическая терапия.
- Лечение нефротического криза.
1. Режим
Больные с впервые выявленным нефротическим синдромом нуждаются в госпитализации в специализированное нефрологическое отделение для уточнения причины развития нефротического синдрома, выбора и проведения наиболее рационального метода лечения. Госпитализации подлежат также больные с обострением нефротического синдрома.
Режим больного с нефротическим синдромом определяется тяжестью общего состояния и выраженностью отечного синдрома. При умеренно выраженных отеках И. Е. Тареева, Л. Р. Полянцева, И. М. Кутырина (1994) рекомендуют дозированный двигательный режим (так как обездвижение способствует развитию тромбозов), ЛФК, соблюдение гигиены тела, санацию очагов инфекции. При выраженном отечном синдроме показан постельный режим, соблюдение которого способствует возрастанию диуреза, возврату жидкости из интерстициального пространства в плазму (так как в горизонтальном положении снижаются секреция альдостерона и гидростатическое давление в сосудах ног) и уменьшению отеков.
2. Этиологическое лечение
В ряде случаев устранение этиологического фактора приводит к значительному уменьшению проявлений нефротического синдрома и даже его обратному развитию (например, удаление очага инфекции или тщательная его санация, удаление опухоли, прекращение интоксикации тяжелыми металлами, лекарственными средствами и т.д.). Однако этиологическая терапия далеко не всегда возможна или нередко малоэффективна/ поэтому фактически гораздо более существенную роль играют остальные направления лечебной программы.
3. Лечебное питание
Больному назначается диета № 7 (см. “Лечение острого гломерулонефрита”). Количество соли ограничивается до 3 г в сутки, при выраженных отеках до 0.5 г в сутки и даже она исключается полностью, обычная вода для питья заменяется дистиллированной. При длительном существовании нефротического синдрома употребление поваренной соли с пищей можно периодически увеличивать, особенно при использовании диуретиков, регулируя количество употребляемой соли в зависимости от величины диуреза, выраженности протеинурии и отеков. При развитии ХПН и уменьшении отеков следует увеличивать количество принимаемой соли, так как дефицит соли может усугубить почечную недостаточность.
Для улучшения вкусовых качеств бессолевой диеты № 7 можно рекомендовать употребление санасола (за исключением ХПН с гиперкалиемией), а также использование свежих овощей и фруктов. Целесообразно включение в диету блюд из богатого фосфолипидами овса: киселя, каши, отвара. Рекомендуется употребление растительного масла, морских продуктов (морская рыба, креветки, морская капуста), чеснока, так как они снижают агрегацию тромбоцитов, повышают фибринолитическую активность крови.
О количестве белка в диете. В течение многих лет больным с нефротическим синдромом рекомендовали диету с высоким содержанием белка в расчете на увеличение синтеза альбумина в печени и повышение его уровня в крови. Однако в последние годы установлено увеличение протеинурии при назначении высокобелковой диеты (М. А. Самсонов, 1980; Kaysen, 1986), что приводит к снижению содержания альбумина в крови. При употреблении низкобелковой диеты, несмотря на более низкий синтез альбумина, концентрация его возрастала вследствие значительного снижения альбуминурии. Тем не менее малобелковая диета при длительном применении может привести к белковому голоданию.
В настоящее время рекомендуется применение диеты, содержащей 1 г/кг белков высокой биологической ценности (И. Е. Тареева, Л. Р. Полянцева, И. М. Кутырина, 1994). Если на фоне такой диеты все же развиваются явления белкового истощения и выраженная гипоальбуминемия, можно применить НПВС, снижающие протеинурию. Однако антипротеинурическое действие их проявляется только в период приема, после отмены этих средств протеинурия вновь возрастает.
Для уменьшения протеинурии применяются также ингибиторы АПФ: каптоприл, эналаприл и др. Механизм гипопротеинурического действия этих лекарств окончательно не установлен, возможно, протеинурия снижается за счет расширения эфферентной артериолы и снижения внутриклубочкового давления.
О количестве жиров в диете. При нефротическом синдроме имеются выраженные нарушения липидного обмена, проявляющиеся гиперхолестеринемией. Для снижения гиперлипидемии рекомендуется фруктово-овощная или гиполипидемическая диета с содержанием жиров в количестве, обеспечивающем менее 30% общей калорийности диеты, высоким соотношением полиненасы-щенных и насыщенных кислот, содержанием линолевой кислоты, обеспечивающем не менее 10% общей калорийности пищи, и низким содержанием холестерина (менее 200 мг в сутки) (G. D. Amico, 1991). В качестве гиполипидемической диеты можно использовать диету № 7, уменьшив количество жиров до величин, указанных выше, и используя преимущественно растительные жиры.
Гиполипидемическая диета приводит к значительному улучшению показателей липидного обмена и уменьшению альбуминурии. Снижение протеинурии на фоне гиполипидемической диеты объясняется изменениями в системе почечной гемодинамики в ответ на избыточное поступление в организм источников синтеза почечных простагландинов — ненасыщенных жирных кислот, линолевой кислоты.
В последние годы на фоне гиполипидемической диеты стали применять препараты (мевакор, ловастатин, симвастатин), блокирующие синтез холестерина и липопротеинов низкой плотности.
Объем жидкости, выпитой за сутки, не должен превышать объем диуреза более чем на 200-300 мл.