4. Патогенетическое лечение
В связи с тем, что в основе нефротического синдрома лежит иммуновоспалительный механизм, следует применять методы лечения, которые способны оказать на него влияние. К патогенетическому лечению относятся: лечение глюкокортикоидами, цитостатиками, антикоагулянтами и антиагрегантами, НПВС, 4-компонентная терапия, плазмаферез, гемосорбция.
Механизм действия и методики лечения патогенетическими средствами подробно изложены в гл. “Лечение острого гломерулонефрита”.
4.1. Глюкокортикоидная терапия
Глюкокортикоидная терапия наиболее показана при липоид-ном нефрозе, нефротическом синдроме при остром гломерулонефрите, нефротической форме хронического гломерулонефрита (при длительности заболевания не более 2 лет), нефротическом синдроме лекарственного генеза и при системной красной волчанке.
Глюкокортикоидная терапия неэффективна и не показана больным с нефротическим синдромом при диабетическом гломерулосклерозе, опухолях почек, туберкулезе, амилоидозе почек, при смешанной форме хронического гломерулонефрита й в случае развития ХПН. Недостаточно эффективны глюкокортикоиды при нефротическом синдроме у больных геморрагическим васкулитом, узелковым периартериитом.
При тяжелом нефротическом синдроме, особенно у больных с подострым гломерулонефритом, СКВ, используется метод пульс-терапии метилпреднизолоном (внутривенное капельное введение по 1000 мг метилпреднизолона в течение 3 дней) с последующим продолжением курса лечения обычными дозами преднизолона.
4.2. Лечение цитостатиками
Цитостатики назначаются больным с нефротическим синдромом при наличии противопоказаний к глюкокортикоидной терапии или при отсутствии эффекта от нее. Эти препараты эффективны при нефротическом синдроме на почве узелкового периартериита, синдрома Вегенера. Они показаны также при смешанной форме хронического гломерулонефрита, нефротическом синдроме, обусловленном СКВ, синдромом Гудпасчера, подострым гломерулонефритом.
При тяжелом иупорном течении нефротического синдрома, особенно у больных СКВ, подострым (злокачественным) гломерулонефритом, применяется пульс-терапия циклофосфамидом.
Цитостатики противопоказаны при ХПН без признаков активности, при нефропатии беременных, при синдроме панцитопении, лейколении, тромбоцитопении, при наличии инфекционных заболеваний.
Сочетанное применение глюкокортикоидов и цитостатико в позволяет уменьшить дозу препаратов и выраженность побочных эффектов.
4.3. Лечение гепарином и антиагрегантами
Гепарин и антиагреганты применяются в комплексной терапии нефротического синдрома при отсутствии известных противопоказаний к антикоагулянтам и антиагрегантам (язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, геморрагические диатезы). Гепарин и антиагреганты наиболее показаны прежде всего при нефротическом синдроме на почве различных вариантов гломерулонефрита, СКВ, системных васкулитов с выраженным отечным синдромом и олигоанурией, так как клинический эффект гепарина проявляется прежде всего в увеличении диуреза.
4.4. Применение НПВС
НПВС в качестве патогенетического средства при нефротическом синдроме малоэффективны. Они обычно применяются в качестве вспомогательной или поддерживающей терапии либо при отсутствии возможностей проводить терапию перечисленными выше средствами патогенетической терапии. Учитывая отрицательное влияние на функциональное состояние почек, НПВС в лечении нефротического синдрома в настоящее время применяются редко.
4.5. 4-компонентная терапия
4-компонентная терапия (одновременное назначение преднизолона, цитостатиков, гепарина, курантила) применяется при наиболее тяжелых формах нефротического синдрома.
4.6. Плазмаферез и гемосорбция
Плазмаферез и гемосорбция применяются в комплексной терапии нефротического синдрома при упорном, тяжелом его течении при отсутствии эффекта от других методов и средств патогенетической терапии.
4.7. Снижение протеинурии
Для снижения протеинурии наряду с патогенетическими методами лечения необходимы:
- обеспечение оптимального содержания белка в диете;
- ограничение содержания липидов в диете;
- использование ингибиторов АПФ;
- назначение ингибиторов холестерина и липопротеинов низкой плотности — ловастатина, мевакора.