Острый диффузный гломерулонефрит — острое иммуновоспалительное поражение почек с инициальным поражением клубочков и вовлечением в патологический процесс всех почечных структур, клинически проявляющееся почечными и (или) внепочечными симптомами.

Лечебная программа при остром диффузном гломерулонефрите.

1. Режим.
2. Лечебное питание.
3. Этиологическое (противострептококковое) лечение.
4. Патогенетическое лечение гормональными и негормональными иммунодепрессантами, НПВС, гепарином и антиагрегантами, аминохинолиновыми соединениями.
5. Симптоматическое лечение.
6. Лечение осложнений острого нефрита.
7. Санаторно-курортное лечение.
8. Диспансеризация.

1. Режим

Все больные с острым гломерулонефритом должны быть госпитализированы в нефрологическое или терапевтическое отделение. Назначается постельный режим до ликвидации отеков и артериальной гипертензии, при отсутствии указанных симптомов постельный режим назначается на 2 недели. Средняя длительность постельного режима составляет 2-4 недели, в тяжелых случаях — 5-6 недель. При пребывании в постели равномерно согревается все тело, расширяются кожные и подкожные артерии и артериолы, рефлекторно расширяются почечные сосуды. Улучшение почечного кровотока при соблюдении постельного режима способствует повышению клубочковой фильтрации, увеличению диуреза, схождению отеков, уменьшению гиперволемии, исчезновению явлений сердечной недостаточности.

Выписывать больного можно только через 4-8 недель в зависимости от полноты ликвидации или уменьшения основных симптомов.

Общий срок временной нетрудоспособности при благоприятном течении острого нефрита составляет 45-50 дней. Если к этому времени клинические симптомы заболевания не исчезают и лабораторные показатели не нормализуются, срок временной нетрудоспособности увеличивается. При тяжелом течении острого гломерулонефрита, когда наблюдаются выраженное и устойчивое повышение АД, значительные отеки, признаки сердечной, недостаточности, олигоанурия с преходящей азотемией, выраженный мочевой синдром, длительность временной нетрудоспособности увеличивается до 4 месяцев. При необходимости более длительного лечения больные направляются на медико-реабилитационную экспертную комиссию, которая продлевает срок временной нетрудоспособности.

По окончании временной нетрудоспособности больным, перенесшим острый гломерулонефрит, в течение 2 лет противопоказаны тяжелый физический труд и работа в неблагоприятных метеоусловиях с низкими и высокими температурами, в контакте с вредными химическими веществами.

2. Лечебное питание

Основные требования к диете больных острым диффузным гломерулонефритом (М. А. Самсонов, 1992):

• ограничение поваренной соли и воды;
• ограничение простых углеводов;
• ограничение белка;
• снижение энергетической ценности рациона с учетом уровня энергозатрат организма;
• исключение из рациона экстрактивных веществ и полное обеспечение потребности организма больного в витаминах и минеральных веществах.

Наиболее важным при остром гломерулонефрите положением диеты является ограничение поваренной соли и жидкости при достаточных калорийности и содержании витаминов.

При наличии выраженного нефротического синдрома, высокой артериальной гипертензии, предвестников ангиоспастической энцефалопатии, олигурии рекомендуется режим голода и жажды, что способствует увеличению диуреза, схождению отеков, нормализации АД. Можно разрешить 200 г сахара, ломтик лимона, 200 мл кипяченой воды.

В остальных случаях наиболее целесообразно назначение в первые 2-3 дня безнатриевой диеты, выбор продуктов определяется вкусами больного и переносимостью тех или иных блюд. Используют картофельные, яблочные, арбузные, сахарные, компотные, кефирные и другие дни. На весь день больному дают 1.2 кг очищенного от кожуры печеного или отварного картофеля, или 1.5 кг спелого арбуза, или 1.5 л компота, приготовленного из свежих яблок или сухофруктов, или 1.2 кг бананов, или 1.2 кг печеной илу отварной тыквы с сахаром. Общее количество продуктов делят на 5 порций и дают больному 5 раз в день.

Количество жидкости, рекомендуемой больному (отвар шиповника, разведенный фруктовый сок, некрепкий чай, молоко), определяется следующим образом: к величине суточного диуреза добавляют 400 мл жидкости.

В арбузный или компотный дни жидкость больному не дают.

Разгрузочные безнатриевые дни способствуют нормализации АД, схождению отеков, улучшению общего состояния. Можно также рекомендовать рисовую (200 г рисовой каши, сваренной на молоке, 4-5 раз в день) или картофельную диету (300 г жареного на растительном или сливочном масле картофеля 4-5 раз в день).

Затем больных переводят на диету № 7. Эта диета имеет следующие особенности: ограничение воды, белка, исключение поваренной соли, общая энергетическая ценность обеспечивается преимущественно жирами и углеводами. Диета № 7 состоит главным образом из картофеля, риса, овощей (томатов, моркови, огурцов, капусты), хлеба (бессолевого), ягод, фруктов, меда, сахара.

В связи с необходимостью последующего увеличения количества белка в рационе по мере улучшения функционального состояния почек целесообразно последовательно назначать диету № 7а, 76, 7.

В первые дни больные получают диету № 7а. Состав диеты: белки — 20-30 г, жиры — 65 г, углеводы — 350 г, хлеб (бессолевой) — 100-150 г на день, сахар — 70 г на день, варенье, джем, повидло — 50 г на день, масло сливочное — 20-40 г; суточная энергетическая ценность диеты — около 2000 ккал. Количество свободной жидкости составляет около 400-450 мл в сутки (преимущественно кипяченая вода).

Примерное меню диеты № 7а:

• I завтрак: варенье, 1 стакан или 1/2 стакана чая с молоком, гречневая каша с молоком.
• II завтрак: печеное яблоко или жареный картофель.

Обед: овощное рагу или овощные картофельные котлеты, салат из моркови и яблок с лимоном.

Полдник: ¹/₂ стакана некрепкого чая с сахаром или вареньем.

Ужин: пирог с яблоками или отварные макароны с маслом, печеное яблоко с сахаром, ¹/₂ стакана отвара шиповника (тщательно дважды процеженного через двойной слой марли).

Через 2-3 дня больного переводят на диету № 76. Состав диеты: белки — 40-50 г, жиры — 80 г, углеводы — 400 г, соль не разрешается; суточная энергетическая ценность — 2000-2500 ккал. Общее количество жидкости, включая содержащуюся в продуктах, составляет 1.5 л в сутки. За сутки принимается 200 г бессолевого хлеба, 40 г сливочного масла, 40-50 г сахара.

Примерное меню диеты № 76:

• I завтрак: гречневая рассыпчатая каша с молоком, варенье, стакан чая с молоком; можно вместо каши приготовить рисовые биточки или морковно-яблочные котлеты.
• II завтрак: яблоко печеное с сахаром.

Обед: 1/2 порции вегетарианского борща, 50 г отварного мяса, жареный картофель, желе из лимона или несколько долек лимона с сахаром.

Полдник: яблоко печеное с сахаром.

Ужин: котлета из капусты, кисель из чернослива, 1 стакан кефира на ночь.

Через 2-3 дня назначается диета № 7 (к этому времени, как правило, исчезают отеки, нормализуется АД, улучшается общее состояние, претерпевает положительную динамику анализ мочи). Состав диеты: белки — 70-80 г, жиры — 70-80 г, углеводы — 450 г, соль не разрешается, суточная энергетическая ценность — 3000 ккал. Общее количество жидкости (в том числе и содержащейся в продуктах) — 1500-1700 мл. Диета № 7 включает следующие продукты: мясо и рыбу отварные; молочные продукты (молоко, творог, кефир, простоквашу, сыр, сметану); яйца (всмятку и в виде омлетов); некрепкий чай; фруктовые соки; мучные блюда; макароны, вермишель, лапшу; овощи (кроме редиса, сельдерея, шпината); соусы немясные и неострые. Острые специи, приправы и алкоголь запрещаются.

Примерное меню диеты № 7:

• I завтрак: биточки рисовые, котлеты морковные, чай с молоком.
• II завтрак: пудинг творожный с морковью, свежие фрукты.

Обед: борщ вегетарианский; бефстроганов из отварного мяса с картофельным пюре, кисель.

Ужин: сырники, кефир.

За день потребляется 350 г бессолевого хлеба.

Большинство нефрологов считают, что в диету № 7 для улучшения аппетита можно включать в умеренных количествах лук, перец, горчицу, хрен. Количество белка в рационе увеличивается постепенно, мясо включают в меню приблизительно со второй недели.

Из всех вариантов диеты исключается соль. Вместо соли можно использовать санасол. Это диетическая соль следующего состава: калия хлорида — 60%, калия цитрата — 10%, кальция глюконата — 10%, магния аспарагината — 5%, аммония хлорида — 10%, кислоты глютаминовой — 5%. По вкусу санасол напоминает поваренную соль, но не содержит ионов натрия. Препарат добавляют во вторые блюда (реже в первые) непосредственно перед употреблением в суточной дозе 1.5-2.5 г. Санасол противопоказан при тяжелой почечной недостаточности и гиперкалиемии и должен применяться с осторожностью при язвенной болезни и гастритах.

Диету №7 больной соблюдает в течение всего времени пребывания в стационаре. При выписке из стационара и прогрессирующем улучшении состояния больного (полное исчезновение внепочечных признаков заболевания, нормализация мочевого синдрома) рекомендуется полноценное питание без ограничения жидкости, количество белка увеличивается до 90 г в сутки, включается в диету мясо преимущественно в отварном виде с последующим запеканием. Содержание поваренной соли ограничивают до 6-8 г в сутки на протяжении 3-4 месяцев.

Особенности лечебного питания при нефротическом синдроме и артериальной гипертензии см. в соответствующих разделах.

3.    Этиологическое лечение

При доказанной роли стрептококковой инфекции в развитии острого гломерулонефрита (высокие титры противострептококковых антител, положительные результаты смыва носоглотки на стрептококк, четкая связь с перенесенной ангиной, скарлатиной, рожистым воспалением кожи и др.) следует провести лечение пенициллином. Этот препарат оказывает бактерицидное действие на β-гемолитический стрептококк и не обладает нефротоксическим действием. Пенициллин вводится внутримышечно по 500,000 ЕД каждые 4 ч в течение 10-14 дней, а при наличии хронических очагов инфекции или интеркуррентной инфекции лечение пенициллином продолжается дольше. Вместо пенициллина можно применять полусинтетические пенициллины (оксациллин внутримышечно по 0.5 г 4 раза в день, ампиокс в той же дозе), эритромицин по 0.25 г 6 раз в день. При показаниях к тонзиллэктомии, она проводится не ранее 12 месяцев после начала острого нефрита.