Системная склеродермия (прогрессирующий системный склероз) — диффузное заболевание соединительной ткани с преобладанием фиброза и облитерирующей микроангиопатии, характеризующееся индуративными изменениями кожи, поражением опорно-двигательного аппарата, внутренних органов (легких, сердца, пищеварительного тракта, почек), генерализованным вазоспастическим синдромом Рейно.
Основы современного лечения ССД строятся с учетом патогенеза заболевания. Лечение должно быть своевременным, комплексным, длительным и этапным (стационар → поликлиника → курорт), при этом необходимо учитывать также характер течения и активность заболевания.
В патогенезе ССД основными факторами являются:
- гиперпродукция фибробластами коллагена;
- каскадные нарушения микроциркуляции: деструкция эндотелия микрососудов, миграция в интиму гладкомышечных клеток и гиперпродукция ими коллагена; повышение агрегации тромбоцитов и эритроцитов; вазоконстрикция; микротромбоз;
- развитие аутоиммунного воспаления в соединительной ткани.
В стационаре проводится тщательное обследование больного и назначается комплексная патогенетическая терапия с учетом основных клинических проявлений активности, варианта течения ССД.
| 1. | Лечение антифиброзными средствами. |
| 2. | Применение НПВС. |
| 3. | Лечение иммунодепрессантными средствами. |
| 4. | Применение гипотензивных и улучшающих микроциркуляцию средств. |
| 5. | Локальная терапия, массаж, ЛФК. |
| 6. | Эфферентная терапия. |
| 7. | Симптоматическое лечение при поражении органов пищеварения. |
| 8. | Санаторно-курортное лечение. |
1. Лечение антифиброзными средствами
Применение антифиброзных средств (D-пеницилламина, диуцифона, колхицина, ферментативных препаратов, диметил-сульфоксида) является методом базисной терапии.
1.1. D-пеницилламин
D-пеницилламин (купренил), согласно современным представлениям, является основным базисным средством в лечении ССД. Механизм действия препарата:
- подавление избыточного синтеза коллагена фибробластами;
- связывание и удаление меди из организма, что приводит к активации коллагеназы, так как медь является ингибитором коллагеназы; активация коллагеназы вызывает распад коллагена;
- нарушение созревания коллагена, что ускоряет его распад;
- подавление аутоиммунного воспаления.
D-пеницилламин является основным антифиброзным средством. Клинический эффект препарата проявляется прежде всего в улучшении состояния кожи (спадении плотного отека и пигментации кожи), функций суставов (уменьшении артралгии, миалгии), облегчении проявлений синдрома Рейно.
Положительную динамику претерпевает симптоматика со стороны пищеварительной и сердечно-сосудистой систем: уменьшаются сердцебиения, кардиалгии, одышка, исчезает дисфагия, улучшается аппетит.
Больные также отмечают улучшение общего состояния, прибавку массы тела.
В. А. Насонова (1989) рекомендует начать лечение с небольших доз препарата — от 150 до 300 мг в день в течение 2 недель, а затем повышать дозу каждые 2 недели на 300 мг до максимальной (1800 мг). Эту дозу назначают в течение 2 месяцев, а затем медленно уменьшают до поддерживающей — 300-600 мг в сутки. При хорошей переносимости препарат в этой дозе назначают длительно — месяцами и даже годами (2.5-3 года). Эффект D-пеницилламина начинает проявляться не ранее чем через 2 месяца после начала лечения.
Согласно данным Н. Г. Гусевой (1993), максимальные дозы D-пеницилламина составляют 1000 мг в сутки, а поддерживающие дозы — до 300-600 мг в день, поддерживающие дозы принимаются в течение 2-5 лет.
Новые препараты D-пеницилламина — бианодин и артамин — применяются в суточной дозе от 300 до 1200 мг в зависимости от выраженности клинических проявлений ССД.
В ходе лечения следует внимательно следить за появлением побочных действий:
- кожные сыпи, дерматит;
- диспептические нарушения;
- лейко- и тромбоцитопения;
- поражение почек;
- выпадение волос.
Наиболее опасными побочными действиями являются поражение почек и угнетающее воздействие на систему кроветворения. При развитии побочных действий необходимо уменьшить дозу D-пеницилламина или отменить его совсем.
D-пеницилламин мало эффективен в небольших дозах и при использовании в стадии далеко зашедших изменений; противопоказан при почечной и печеночной патологии, лейкопении и тромбоцитопении.
1.2. Мадекассол
Мадекассол — экстракт растения Centella asiatica, произрастающего в Южной Африке и на Мадагаскаре, содержит азиатиковую и мадекассоновую кислоты. Препарат ингибирует синтез коллагена и других компонентов соединительной ткани, стабилизирует лизосомальные мембраны. Назначается в таблетках по 10 мг 3 раза в день в течение 3-6 месяцев или в виде мази на область язв в течение 1 месяца.
1.3. Диуцифон
Диуцифон — противолепрозный препарат, но, кроме того, он оказывает иммуномодулирующее и умеренное антифиброзное действие.
Назначается для лечения больных системной склеродермией по 0.1-0.2 г 3 раза в день.
1.4. Ферментативные препараты
Ферментативные препараты воздействуют на систему гиалуроновая кислота — гиалуронидаза и замедляют фиброзообразование.
Эти препараты применяются при хроническом течении склеродермии и при очаговой склеродермии.
Противопоказаниями к назначению ферментативных препаратов является высокая активность процесса и резко повышенная сосудистая проницаемость.
Лидаза — препарат, содержащий гиалуронидазу, получен из семенников крупного рогатого скота. Вызывает расщепление гиалуроновой кислоты до глюкозамина и глюкуроновой кислоты и уменьшает ее вязкость.
Лечение лидазой проводится повторными курсами по 64 УЕ (в 1 мл 0.5% раствора новокаина) подкожно или внутримышечно. Инъекции делают через день, на курс 12-14 инъекций.
Лидаза противопоказана при язвенной болезни, склонности к геморрагиям, почечной недостаточности.
Лидаза применяется также в виде электрофореза в целях воздействия на кожно-суставные проявления ССД. Для этого можно использовать следующую методику: 64 УЕ лидазы растворяют в 30 мл дистиллированной воды, добавляют 4-5 капель 0.1 н. раствора хлористоводородной кислоты и вводят с раздвоенного электрода (анода) на два сустава; длительность сеанса 20-30 мин.
Ронидаза — препарат гиалуронидазы для наружного применения, получен из семенников крупного рогатого скота.
Препарат применяется следующим образом. Порошок ронидазы наносят на увлажненную стерильным изотоническим раствором натрия хлорида стерильную марлевую салфетку (сложенную в 4-5 слоев), которую накладывают на пораженный участок, покрывают вощеной бумагой и фиксирует мягкой повязкой. Количество ронидазы зависит от площади пораженной поверхности и составляет 0.5 г и более на один прием. Повязку можно оставить на 16-18 ч. При высыхании повязки ее вновь увлажняют и добавляют такое же количество ронидазы. Назначают ежедневно в течение 15-60 дней. При. длительном применении делают перерывы на 3-4 дня после каждых 2 недель лечения. Препарат хорошо переносится. Редко бывают аллергические реакции.
Из других медикаментозных средств, обладающих потенциальной возможностью препятствовать фиброзообразованию, можно назвать колхицин и рекомбинантный гамма-интерферон, однако эти средства еще недостаточно клинически испытаны и не нашли широкого применения при системной склеродермии.
Alacron-Segovia (1974) рекомендует давать колхицин вначале по 0.5 мг в сутки и постепенно дозу повышать до той, при которой нет желудочно-кишечных расстройств. Лечение длится месяцами, улучшает состояние кожи, суставов.
1.5. Аппликации диметилсульфоксида (ДМСО)
ДМСО обладает обезболивающим и противовоспалительным действием, вызывает бактериостатический эффект, хорошо проникает через кожу и способен проводить через: нее различные препараты (антибиотики, глюкокортикоиды, НПВС и др.), а также угнетать пролиферацию фибробластов, и, таким образом, тормозить развитие соединительной ткани.
Местно на наиболее пораженные области (кисти, стопы и др.) рекомендуется использовать 50-70% раствор ДМСО в виде аппликаций, курс лечения — 10-30 аппликаций по 30-40 мин. При хорошей переносимости назначают повторные курсы или длительное, в течение года, применение ДМСО.
Для повышения эффективности местного лечения ДМСО его можно сочетать с вазоактивными веществами, например, с раствором никотиновой кислоты (накладывают на кисти аппликацию 50% раствора ДМСО в сочетании с 0.8 мл 1% раствора никотиновой кислоты) или андекалином (ангиотрофином). При применении никотиновой кислоты отмечается потепление конечностей, уменьшение зябкости, акроцианоза, отека кожи, улучшается микроциркуляция. При сочетанном применении ДМСО и продектина улучшается микроциркуляция.
Иногда на месте аппликации димексида появляется раздражение кожи, которое исчезает при уменьшении концентрации димексида, смазывании кожи витаминизированными кремами; в течение 2 ч после процедуры не рекомендуется мыть руки.