Лечение системной склеродермии


4. Применение гипотензивных и улучшающих микроциркуляцию средств

Препараты, улучшающие состояние системы микроциркуляции, должны назначаться уже в самом начале заболевания.

4.1. Антагонисты кальция

Антагонисты кальция имеют следующие механизмы действия:

  • блокируют поступление ионов кальция в гладкомышечные клетки, что вызывает расширение сосудов, в частности артериол, прекапилляров;
  • нарушают синтез проагрегантных простагландинов и угнетают агрегацию тромбоцитов;
  • обладают антиатерогенными свойствами.

В силу вышеизложенных механизмов действия антагонисты кальция значительно улучшают состояние системы микроциркуляции.

Наиболее часто из антагонистов кальция применяется группа нифедипина (коринфар, кордафен)который назначается в суточной дозе 30-80 мг в 3-4 приема при наличии синдрома Рейно и сосудисто-трофических нарушений отдельными курсами или длительно, в течение года (при хорошей переносимости). Применение препарата показано на любом этапе синдрома Рейно, даже при наличии серьезных трофических изменений и начальной гангрены пальцев.

Можно использовать и такие антагонисты кальция, как верапамил (финоптин, изоптин) — 120-360 мг в день или форидон — 60-90 мг в день.

Побочные явления антагонистов кальция (головная боль, тошнота, отеки, аллергические реакции) встречаются редко, при их появлении следует уменьшить дозу или отменить препарат. В ходе лечения антагонистами кальция необходимо контролировать АД, так как препараты оказывают гипотензивное действие. При снижении АД надо уменьшить дозу препарата.

4.2. Антиагреганты

Антиагреганты уменьшает агрегацию тромбоцитов, снижают наклонность к образованию микротромбов и тем самым значительно улучшают систему микроциркуляции.

4.2.1. Дипиридамол (курантил)

Антиагрегантный эффект дипиридамола связан с тем, что он стимулирует биосинтез простациклина и тормозит синтез тромбоксана. Кроме того, препарат является конкурентным ингибитором фосфодиэстеразы и аденозиндезаминазы, повышает концентрацию аденозина и цАМФ в тканях, в связи с увеличенным образованием аденозина происходит расширение коронарных артерий и увеличение коронарного кровотока.

Дипиридамол назначается в суточной дозе 225 мг, антиагрегантный эффект усиливается при комбинации с микродозами ацетилсалициловой кислоты (50 мг в сутки).

4.2.2. Пентоксифиллин

Пентоксифиллин (трентал, агапурин) блокирует фосфодиэстеразу, увеличивает содержание цАМФ и цГМФ в гладкой мускулатуре сосудов, органах, тканях, форменных элементах крови, тормозит агрегацию тромбоцитов, повышает их деформируемость, улучшает условия микроциркуляции крови, снижает ее вязкость, усиливает фибринолиз, снижает уровень фибриногена плазмы, дает слабый сосудорасширяющий эффект.

Улучшение кровоснабжения тканей достигается при приеме трентал а в суточной дозе 600-1200 мг, после улучшения состояния можно перейти на поддерживающие дозы 300 мг в сутки.

При тяжелых нарушениях микроциркуляции целесообразна инфузионная терапия. Вводят внутривенно 100 мг пентоксифиллина, растворенного в 250-500 мл 5% раствора глюкозы или изотонического раствора натрия хлорида в течение 90-180 мин (в зависимости от переносимости скорость введения — 30-50 капель в минуту). В дальнейшем при хорошей переносимости суточная доза препарата может быть увеличена до 200-300 мг, в этих случаях его вводят внутривенно капельно 2 раза в день.

Инфузионная терапия длится обычно 3-7 дней, сочетается с приемом препарата внутрь. Курсовое лечение тренталом длится от 2-3 недель до нескольких месяцев.

При лечении тренталом возможны побочные действия: тошнота, боли в эпигастрии, при внутривенном введении — общая слабость, головокружение, чувство жара в конечностях, иногда кожный зуд.

4.2.3. Ацетилсалициловая кислота (аспирин)

Антиагрегантный эффект обусловлен стойким ингибированием циклооксигеназы за счет ацетилирования ее активного центра, что приводит к подавлению синтеза ТХА2-тромбоксана, способствующего агрегации тромбоцитов и образованию тромбов.

В. Г. Кукес рекомендует в качестве антиагрегантного средства принимать аспирин следующим образом: в первые сутки по 0.5 г 2 раза, а в последующем 0.25 г ежедневно в течение нескольких месяцев.

При лечении ацетилсалициловой кислотой следует помнить о возможном развитии эрозий и язв ЖКТ, которые могут осложниться кровотечением.

Для уменьшения риска развития эрозий и язв ЖКТ можно использовать микристин — гранулированный микрокристаллический препарат ацетилсалициловой кислоты, заключенный в поли-винилацетатную оболочку. Микристин сохраняет все свойства ацетилсалициловой кислоты, но не повреждает желудок.

Принимается препарат по 1 таблетке 2 раза в день.

4.2.4. Реополиглюкин

Реополиглюкин — 10% раствор низкомолекулярного декстрана на изотоническом растворе натрия хлорида со средней молекулярной массой 35,000±5000. Выпускается в двух лекарственных формах: с добавлением 0.9% раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы.

Антиагрегантный эффект реополиглюкина обусловлен тем, что, покрывая тонкой оболочкой эритроциты, тромбоциты, он повышает их отрицательный заряд и усиливает взаимное отталкивание. Это снижает агрегацию форменных элементов, нормализует реологические свойства крови.

Лечение реополиглюкином проводится при отсутствии достаточного эффекта от лечения другими антиагрегантами, препарат вводится внутривенно капельно по 400 мл через день, 8-12 вливаний на курс. Целесообразно проведение 2-3 курсов в год, в интервалах между курсами проводится пероральный прием антиагрегантов.

4.3. Лечение каптоприлом

Каптоприл (капотен) является ингибитором АПФ, в результате этого действия снижается образование ангиотензина II, уменьшаются спастические сосудистые реакции, улучшается микроциркуляция, снижается АД.

В настоящее время ингибитор АПФ капотен является препаратом выбора при развитии острой склеродермической почки и ренин-зависимой гипертензии.

Н. Г. Гусева (1993) указывает, что, учитывая тяжесть течения, быстро прогрессирующий характер и фатальный исход острой склеродермической нефропатии, протекающей, как правило, с гипертензией и вазоконстрикцией почечных сосудов, ингибиторы АПФ должны назначаться этой группе больных в адекватной дозе по витальным показаниям и комбинироваться с антагонистами кальция (нифедипин и др.).

До назначения каптоприла проводится проба с 12.5 мг препарата. Если через 30 мин АД снижается на 10 мм рт. ст. и больше, проба расценивается как положительная и препарат назначается в дозе 50-150 мг в сутки длительно (6-12 месяцев); подбирается минимальная доза, обеспечивающая стойкую коррекцию АД (при необходимости доза повышается).

Эффект каптоприла выражается в снижении или нормализации АД, уменьшении или исчезновении головных болей, стабилизации функции почек, уменьшении легочной гипертензии и явлений сердечной недостаточности, значительном улучшении микроциркуляции.

Побочные действия каптоприла редки: это отеки лица и конечностей, нейтропения (агранулоцитоз), аллергические реакции.

4.4. Применение простагландинов

Алпростадил (вазапростан, просгавазин) — препарат простагландина Еb оказывает выраженное периферическое сосудорасширяющее действие, повышает кровоток в периферических сосудах, улучшает микроциркуляцию, тормозит агрегацию тромбоцитов и оказывает дезагрегационное действие.

Препарат применяется при тяжелых сосудистых поражениях с ишемическими некрозами пальцев рук и ног и выраженным болевым синдромом.

Алпростадил выпускается в ампулах по 20 мкг и вводится внутривенно капельно или внутриартериально.

Для внутривенного введения содержимое 1-2 ампул (20-40 мкг) растворяется в 250-500 мл изотонического раствора натрия хлорида и вводится капельно в течение 2 ч 1 раз в сутки, а в тяжелых случаях — 2 раза в сутки.

При внутриартериальном введении содержимое 1 ампулы (20 мкг) разводят в 250 мл изотонического раствора натрия хлорида и вводят в течение 60-120 мин, возможна длительная инфузия через катетер.

Курс лечения алпростадилом длится 15-25 дней.

При лечении препаратом возможны побочные явления: резкое снижение АД, диарея, тупые боли в конечности, подвергнутой лечению, снижение аппетита.

4.5. Андекалии

Андекалин — очищенный экстракт поджелудочной железы свиней, не содержащий инсулина, вызывает расширение периферических кровеносных сосудов.

Препарат выпускается в таблетках по 0.005 г и применяется внутрь по 2 таблетки 3 раза в день перед едой. При отсутствии эффекта и хорошей переносимости через 6-10 дней суточная доза может быть увеличена постепенно в течение 2-3 недель до 9-12 таблеток в день, при плохой переносимости — доза постепенно уменьшается до 3-4 таблеток в день. Продолжительность курса лечения — 1 месяц. После 2-3-месячного перерыва курс лечения можно повторить. Пероральное лечение применяется при легких формах поражения.

Внутримышечно препарат применяется при более выраженных трофических нарушениях по 10-40 ЕД (в зависимости от тяжести нарушений трофики и микроциркуляции) вначале через день, затем (после 2-3 инъекций) ежедневно. Курс лечения — 2-4 недели. Лечение следует прекращать, постепенно уменьшая дозу. После 2-3-месячного перерыва курс лечения можно повторить.

При пероральном лечении возможны диспептические явления, при внутримышечном введении — аллергические реакции, в этих случаях лечение следует прекратить.

4.6. Дилминал

Дилминал — препарат, содержащий калликреин (каллигеназу). Выпускается в ампулах по 10 ЕД (в виде сухого порошка), с приложением ампул, содержащих 1.5 мл растворителя.

Препарат обладает сосудорасширяющим действием, улучшает трофику тканей и состояние системы микроциркуляции.

Дилминал вводится внутримышечно по 10 ЕД 1 раз в день. Курс лечения — 15-20 инъекций. Можно применять внутрь в виде драже — по 2 драже 3 раза в день.

4.7. Солкосерил

Солкосерил (актовегин) — освобожденный от белка экстракт крови телят, улучшает метаболические процессы в тканях, микроциркуляцию, способствует регенерации тканей при трофических язвах.

Препарат применяется внутримышечно по 2-4 мл 1 раз в день в течение 12-14 дней, при хорошей переносимости можно продлить лечение до 4-8 недель.

Актовегин выпускается и в драже, может применяться внутрь перед едой по 1-2 драже 3 раза в день.

4.8. Гипербарическая оксигеиацня

Гипербарическая оксигенация применяется в комплексной терапии системной склеродермии, так как способствует значительному улучшению микроциркуляции, трофики тканей.

4.9. Ангиопротекторы

Ангиопротекторы — группа лекарственных средств, улучшающих микроциркуляцию, нормализующих проницаемость сосудов, уменьшающих отечность стенок сосудов, активирующих метаболические процессы в сосудистой стенке, снижающих агрегацию тромбоцитов.

Пармидин (ангинин, продектин, пиридинолкарбамат) — обладает выше перечисленными свойствами, что в значительной мере связано с влиянием на кинин-калликреиновую систему, ингибированием брадикинина.

Пармидин назначается внутрь по 2 таблетки (0.5 г) 3 раза в день в течение 2-6 месяцев. Переносимость препарата хорошая, в редких случаях возможны аллергические и диспептические реакции. Противопоказан препарат при выраженных нарушениях функции печени.

Кальция добезилат (доксиум) — активный ангиопротектор, применяется внутрь по 1 таблетке (0.25 г) 3-4 раза в день, курс лечения от 3-4 недель до нескольких месяцев.

Кроме ангиопротекторного действия, препарат обладает умеренным антиагрегантным действием. При приеме кальция добези-лата возможны диспептические явления, аллергические кожные реакции. В этих случаях дозировки препарата уменьшают или прекращают прием.

4.10. Кетансерин

Кетансерин — селективный блокатор HT1-рецепторов серотонина, обладающий антиспастическим и дезагрегационным действием. Назначается при синдроме Рейно в дозе 80-120 мг в сутки, при артериальной гипертензии — 40-80 мг в сутки.

4.11. Никотиновая кислота

Никотиновая кислота применяется в виде 1% раствора 1 мл внутримышечно 1 раз в день в течение 20-30 дней 2-3 раза в год. Препарат обладает сосудорасширяющим действием, улучшает микроциркуляцию, активирует фибринолиз.

Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter.