3. Лечение иммунодепрессантными средствами

Иммунодепрессантные средства подавляют аутоиммунный воспалительный процесс в соединительной ткани, тормозят избыточное фиброзообразование, потому входят в комплексную программу лечения больных системной склеродермией.

3.1. Лечение глюкокортикоидами

Согласно данным Н. Г. Гусевой (1993) и В. А. Насоновой (1989), глюкокортикоиды следует назначать при подостром и остром течении системной склеродермии со II и III степенями активности процесса.

При этом глюкокортикоиды показаны больным с подострым течением ССД, при котором иммунологические и воспалительные изменения (артрит, миозит, серозит, миокардоз, увеличенная СОЭ, увеличение СРВ, ЦИК, антинуклеарного фактора и др.) наиболее выражены.

При остром течении с характерным прогрессирующим, генерализованным фиброзированием различных органов и тканей глюкокортикоиды недостаточно эффективны и должны комбинироваться с базисной терапией D-пеницилламином.

Хроническое течение ССД с преобладанием процессов склероза и атрофии тканей наряду с выраженными сосудистотрофическими изменениями не требует применения глюкокортикоидов, за исключением коротких курсов в периоды обострения.

При назначении глюкокортикоидов следует учитывать стадию ССД: при наличии показаний целесообразно назначать глюкокортикоиды в начале болезни, до развития фиброзно-склеротической трансформации тканей, при этом III стадия ССД является противопоказанием к назначению глюкокортикоидов.

Глюкокортикоиды (преимущественно Преднизолон) назначаются длительно (месяцы, годы) при остром и подостром течении и короткими курсами (1-2 месяца) при обострении хронической ССД.

Начальная доза преднизолона при III степени активности в среднем 30 мг в течение 1.5-2 месяцев (до достижения клинического эффекта, т.е. до улучшения общего состояния, значительного уменьшения полиартрита, серозита, отека кожи, снижения лабораторных показателей биохимической и иммунологической активности) с последующим снижением дозы до поддерживающей 20-10 мг и дальнейшей коррекцией дозы в зависимости от активности процесса.

Начальная суточная доза преднизолона при II степени активности составляет 20 мг, при явлениях фиброзирующего альвеолита— 400 мг, при поражении мышц по типу полимиозита — 50-60 мг в течение 2 месяцев, с последующим снижением дозы.

Доза глюкокортикоидов постепенно снижается до той минимальной, которая позволяет поддерживать стабилизацию процесса. В поликлинических условиях снижение проводят медленнее, поддерживающую дозу (5-10 мг) больные получают в течение нескольких лет.

При I степени активности и хроническом течении ССД глюкокортикоидная терапия не показана.

Глюкокортикоиды дают положительный эффект при лихорадке, полиартрите, кожном синдроме, особенно в виде плотного отека, при висцеральных проявлениях, миозите. Длительное применение глюкокортикоидов способствует трансформации подострого течения заболевания в более благоприятное хроническое течение, что позволяет в дальнейшем отменить или снизить дозу глюкокортикоидов.

Переносимость глюкокортикоидов при ССД хорошая, за исключением больных с явлениями эзофагита, гастрита (в этих случаях следует применять гастропротекторы) и больных с артериальной гипертензией. Тяжелых побочных явлений при лечении глюкокортикоидами больных ССД обычно не бывает. Для предупреждения осте о пороза рекомендуется на фоне глюкокортикоидной терапии применять анаболические препараты (ретаболил, метандростенолон), кальция глюконат.

3.2. Иммуноденрессанты-цитостатики

По данным В. А. Насоновой (1989), иммунодепрессанты-цитостатики при ССД назначают по строгим показаниям преимущественно при остром и подостром течении болезни со значительными иммунными нарушениями и высокой активностью процесса, не поддающегося лечению глюкокортикоидами, в частности при полимиозите, гломерулонефрите.

Применяются имуран (азатиоприн) или циклофосфамид по 100-150 мг в день, хлорбутин — 8-15 мг в сутки, метотрексат — 7.5-10 мг в неделю. Обычно лечение цитосгатиками сочетается с лечением глюкокортикоидами. После наступления клинического улучшения больные переводятся на поддерживающие дозы, которые могут составлять ¹/₂—¹/₄ дозы, применявшейся вначале.

Лечение цитостатиками продолжается в течение 2-3 месяцев, при этом следует помнить о возможных побочных действиях этих препаратов (панцитопения, обострение очагов хронической инфекции, алопеция и др. — см. гл. «Лечение ревматоидного артрита»).

3.3. Аминохинолиновые средства

Аминохинолиновые средства обладают слабым иммунодепрессантным и противовоспалительным действием, стабилизируют лизосомные мембраны и ингибируют выход из лизосом протеолитических ферментов.

Аминохинолиновые препараты показаны при любом течении ССД в сочетании с другими («базисными») средствами. Они особенно целесообразны при выраженности суставньк изменений, непереносимости D-пеницилламина, хроническом течении болезни.

Назначаются делагил по 0.25 г в сутки или плаквенил по 0.2-0.4 г в сутки непрерывно в течение года, после чего можно перейти на прием препаратов с перерывом в летнее время.

При лечении аминохинолиновыми соединениями могут возникать головные боли, головокружения, диспептические расстройства, быстро проходящие при снижении дозы или отмене препарата. Следует помнить о возможности цитопенического эффекта, а также о поражении сетчатки и роговицы. Лечение аминохинолиновыми соединениями проводится под контролем анализов крови и состояния глаз.