Гастро-эзофагальный рефлюкс — частое осложнение муковисцидоза, которое может стать причиной инфекционного поражения легких или развиться на фоне инфекции. В тяжелых случаях постуральный дренаж противопоказан и назначаются прокинетические препараты, такие как цизаприд (табл. 13-4). Цизаприд должен назначаться с осторожностью, особенно при увеличении интервала QT поданным ЭКГ, а также пациентам, получающим эритромицин или итраконазол. Варикозное расширение вен пищевода. Во время эндоскопических или радиологических исследований у больных с выраженными заболеваниями печени часто выявляются варикозно расширенные вены пищевода. Они могут оставаться бессимптомными на протяжении всей жизни пациента. В случае же кровотечения показано эндоскопическое склерозирование.

Холелитиаз — частое осложнение у больных муковисцидозом, обычно протекающее бессимптомно и в таких случаях не требующее терапевтического вмешательства. При необходимости хирургического вмешательства предпочтительны лапароскопические методики, сопровождающиеся минимальными (в отличие от полостных операций) послеоперационными осложнениями со стороны бронхолегочной системы.

Сахарный диабет — позднее осложнение вследствие экстенсивного разрушения паренхимы поджелудочной железы при муковисцидозе. Сахарный диабет выявляется у 20% взрослых больных муковисцидозом. Развитие сахарного диабета может быть спровоцировано стероидной терапией или высококалорийным питанием. Клинические проявления типичны для диабета — жажда, полиурия, полидипсия, снижение веса, за исключением кетоза, который при муковисцидозе встречается редко. Несмотря на эффективность оральных гипогликемических средств на первых этапах терапии диабета при муковисцидозе, необходимо назначение инсулина.

Хроническое легочное сердце при муковисцидозе развивается на отдаленных этапах заболевания легких. Нами выделены 3 стадии формирования легочного сердца: формирующееся; сформированное (компенсированное); декомпенсированное легочное сердце. Терапия легочного сердца при муковисцидозе состоит из 3 основных частей (табл. 13-5). К назначению сердечных гликозидов, особенно дигоксина, следует относиться с осторожностью. У больных муковисцидозом с хроническим декомпенсированным легочным сердцем на фоне хронической гипоксемии, гиперкапнии и ацидоза часто развивается аритмия и возникает повышенный риск дигиталисной непереносимости.

Таблица 13-5

Схема терапии легочного сердца у больных муковисцидозом

Диуретики, назначаемые длительно в небольших дозах, дают хороший терапевтический эффект (2-4 мг/кг/сут). Спиронолактон можно сочетать с фуросемидом или урегитом.

Наши катамнестические наблюдения свидетельствуют о стабилизации состояния у большинства больных, тенденции к улучшению показателей функции внешнего дыхания и уменьшению частоты обострений бронхолегочного процесса. В Москве процент больных муковисцидозом старше 18 лет увеличился до 26%, за последний период снизилось число летальных исходов. Важно заметить, что снижение частоты респираторных обострений соответственно ведет к уменьшению расхода антибиотиков. Обнаружение гена муковисцидоза привело к всплеску энтузиазма, связанного с возможностью генной терапии. Были изучены различные пути переноса нормального гена в клетки легких: аденовирусы, аденоассоциированные вирусы и липосомы. Исследования с аденовирусами показали, что повторные введения приводят к возникновению иммунного ответа и дозозависимой воспалительной реакции. Липосомы, хотя и дают меньшую воспалительную реакцию, но обладают меньшей эффективностью при переносе гена и при внутриклеточном транспорте.

Проводимые в настоящее время исследования направлены на достижение более высокой эффективности при повторных применениях, на снижение иммунного ответа и воспалительных реакций. В России в области генной терапии муковисцидоза лидирует группа под руководством профессора В.С.Баранова (НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О.Отта РАМН). Ими найден оригинальный вектор переноса гена — синтетическая микросфера. Терапевтическая стратегия, альтернативная генной инженерии, может заключаться в выявлении веществ, способных стимулировать синтез, транспорт или функции неполноценного трансмембранного регулятора проводимости муковисцидоза. В настоящее время исследуются терапевтические возможности таких веществ, как аминогликозидные антибиотики, глицерол, фенилбутират натрия, циклопентилксантин, генестин и др. (рис.13-2).

Антагонист натриевых каналов амилорид ингибирует реабсорбцию Na клетками дыхательных путей у больных муковисцидозом [Knowles MR, ParadisoAM, Boucher RC., 1995]. Было показано, что амилорид, в ингаляциях повышая водный компонент, улучшает мукоцилиарный транспорт. Активаторы альтернативных каналов хлора — уридинтрифосфат (УТФ) и аденозинтрифосфат (АТФ) — усиливают комбинированный эффект с амилоридом.