Фармакотерапия при бронхолегочных поражениях у детей, больных муковисцидозом


В 1998 г. совместной группой специалистов Москвы и Санкт-Петербурга начаты и успешно проводятся исследования в области генной инженерии муковисцидоза. За последние годы, при активном участии Российского центра муковисцидоза, создана сеть из 26 региональных центров по диагностике и лечению этого заболевания не только в Европейской части России, но и в Сибири (Новосибирск, Омск, Иркутск и др.) и на Дальнем Востоке (Владивосток). Совершенствование диагностики и лечебно-реабилитационных мероприятий привели к тому, что определенная часть (более 150 больных) пациентов стали взрослыми и переданы под наблюдение в центр при НИИ пульмонологии (директор — академик РАМН, профессор А.Г.Чучалин) МЗ РФ в Москве. Сотрудники Российского центра регулярно, 1 -2 раза в месяц, выезжают в региональные центры для чтения лекций, проведения семинаров, а также консультаций больных муковисцидозом и с подозрением на это заболевание. В рамках этих встреч проводятся рабочие совещания с губернаторами регионов, мэрами городов и медицинской общественностью с целью поддержки работы региональных центров, а также ускорения решения вопроса о бесплатном обеспечении больных муковисцидозом жизненно важными медикаментами.

Сотрудники региональных (межрегиональных) центров приглашаются на рабочие места в Российский центр, а также на симпозиумы и конференции по актуальным проблемам муковисцидоза. Следует отметить, что работа существующих центров проводится при активном сотрудничестве с общественными организациями (ассоциациями) родителей детей, больных муковисцидозом, и взрослых больных с этим заболеванием, число которых растет из года в год, благодаря улучшению диагностики, а также постоянному совершенствованию лечебно-реабилитационных режимов. Как указывалось выше, подготовлена и представлена в Министерство Здравоохранения Российской Федерации “Национальная программа по муковисцидозу”, преследующая целью совершенствование его диагностики, лечения и профилактики. Кроме того, разработаны “Стандарты” диагностики, лечения, реабилитации для региональных центров муковисцидоза, одобренные рабочей группой отечественных и зарубежных экспертов в октябре 1998 г.

Лечение, реабилитация и медико-социальная адаптация больных муковисцидозом является важной задачей практического здравоохранения. Дети, больные муковисцидозом, являются инвалидами с рождения и нуждаются в постоянной опеке со стороны врачей и родителей. Значительные успехи в лечении муковисцидоза могут быть достигнуты благодаря ранней постановке диагноза и раннему началу полноценной терапии. Муковисцидоз, как никакое другое генетическое заболевание, поддается медикаментозной коррекции.

Ранние легочные изменения обычно появляются после 5-7 недель жизни ребенка в виде гипертрофии бронхиальных слизистых желез и гиперплазии бокаловидных клеток. Результатом этих ранних изменений является обтурация периферических дыхательных путей. Вязкий бронхиальный секрет, представляющий собой очень концентрированный перенасыщенный раствор, тормозит движения ресничек эпителия бронхов, а его компоненты легко выпадают в осадок. В результате нарушается механизм самоочищения бронхов. Это способствует росту патогенной флоры и развитию воспаления, бронхиолитов и бронхитов. В течение первого года жизни или позднее, часто после вирусной инфекции, снижающей эффективность локальных механизмов противомикробной защиты, в нижние отделы респираторного тракта проникает большое количество различных патогенных микроорганизмов. Наиболее распространенными являются Staphylococcus aureus, Haemophileus influenzae и Pseudomonas aeruginosa (мукоидный и немукоидный штаммы). В последнее время возросла роль Burkholderia cepacia, характеризующейся полирезистентностью к антибиотикам.

Воспаление приводит, в свою очередь, к отеку слизистой оболочки, вторичному бронхоспазму и уменьшению просвета бронхов, а также к увеличению продукции вязкого бронхиального секрета, который накапливается вследствие замедленного оттока и вызывает закупорку бронхов слизисто-гнойными пробками. Таким образом, мукоцилиарный клиренс прогрессивно ухудшается и возникает «порочный круг» бронхиальной обструкции (рис. 13-1). При отсутствии адекватной терапии у больных развивается хронический, с частыми рецидивами бронхолегочный процесс с постепенным развитием дыхательной и сердечной недостаточности. Без лечения продолжительность жизни больных с легочным сердцем не превышает 2 лет.

Лечение больных муковисцидозом предпочтительно проводить в специализированных центрах, где работают опытные медицинские работники. Терапия муковисцидоза не ограничивается рамками медикаментозного лечения: больным муковисцидозом требуется комплексная медицинская помощь при активном участии не только врачей, но и медицинских сестер, диетологов, физиотерапевтов, психологов и социальных работников.

Основой терапии являются в настоящее время микросферические панкреатические ферменты, позволяющие скорректировать имеющийся у больных муковисцидозом синдром мальабсорбции и нормализовать физический статус. Для борьбы с бронхолегочной инфекцией регулярно назначаются курсы антибактериальной терапии. Антибиотики выбираются в зависимости от конкретных причинно значимых возбудителей инфекции, определяемых путем анализа микробного пейзажа бронхиального секрета больного (табл. 13-2, 13-3).

Рис. 13-1. Схема нарушения бронхолегочной системы у больных муковисцидозом

Рис. 13-1. Схема нарушения бронхолегочной системы у больных муковисцидозом.

В нашей клинике в течение последних 2 лет успешно применялся препарат Цефепим (Максипим, фирма Bristol-Myers Squibb,США) — антибиотик из группы цефалоспоринов IV поколения. Его применяли у ряда больных с хронической колонизацией синегнойной палочки в возрасте от 4 до 14 лет с тяжелым и среднетяжелым течением муковисцидоза, в периоды обострений бронхолегочного процесса.

Таблица 13-2

Антибиотики, применяемые у больных муковисцидозом при высеве из бронхиального секрета Staphylococcus aureus и Haemophilus influenzae
АнтибиотикДоза в сутки для детейПуть введения |Кратность в день
Профилактически или при нетяжелом обострении бронхолегочного процесса
Amoxicillin50-100 мг/кгвнутрь3-4
Azitromycin>6 мес-10м/кг 15-25 кг-200 мг 26-35 кг-300 мг 36-45 кг-400 мгвнутрь1
CefaclorДо 1 года 125 мг 3 раза,

1-7 лет 250 мг 3 раза,

7 лет 500 мг 3 раза

внутрь3
Cefixime6 мес-1 год 75 мг

I- 4 года-100 мг 5-10 лет-200 мг

II- 12 лет-300 мг

внутрь1-2
Claritromycin8 кг-7,5 мг 2 раза

1-2 г-62,5 мг 2 раза

3-6 лет-125 мг 2 раза

7-9 лет-187,5 мг 2 раза

10 лет-250 мг 2 раза

внутрь2
Clindamycin20-30 мг/кгвнутрь3-4
Co-trimoxazole6 н.-5 мес 120 мг 2 раза

6 мес-5 лет-240 мг 2 раза

6-12 лет-480 мг 2 раза при тяжелой инфекции возможно увеличение дозы на 50%

внутрь2
Erytromycin30-50 мг/кгвнутрь2-4
Oxacillin100 мг/кгвнутрь4
Flucloxacillin50-100 мг/кгвнутрь3-4
Rifampicin10-20 мг/кгвнутрь1-2
Sodium Fusidat40-60 мг/кгвнутрь3
При тяжелом обострении бронхолегочного процесса
Flucloxacillin100 мг/кгвнутривенно3-4
Ceftriaxone50-80 мг/кгвнутримышечно

внутривенно

1-2
Vancomycin40 мг/кг в 4 введениявнутривенно2-4

Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter.