Лекарственная терапия в неонатальной пульмонологии


В неонатальной практике респираторные проблемы играют весьма заметную роль. Достаточно сказать, что в последние годы респираторные заболевания в структуре неонатальных потерь в Российской Федерации занимают первое место. Среди причин дыхательных нарушений у новорожденных выделяют легочные и внелегочные.

Внелегочные причины: поражение центральной нервной системы, врожденные пороки сердца, синдром персистирующих фетальных коммуникаций, острая кровопотеря, полицитемия, диафрагмальная грыжа, гипотермия, гипертермия, метаболический ацидоз. Совершенно очевидно, что при этих ситуациях во главу угла должна быть поставлена этиотропная терапия, при которой лекарственные средства имеют относительно невысокий удельный вес.

К легочным причинам относят врожденные и неонатальные пневмонии, аспирационный синдром, синдром задержки фетальной жидкости, пороки развития легких, синдром утечки воздуха, ателектазы легких и болезнь гиалиновых мембран или идиопатический респираторный дистресс-синдром. Последний наиболее часто встречается у недоношенных детей. Так, риск развития болезни гиалиновых мембран у пациентов, родившихся при сроке гестации менее 28 недель, составляет 60%, при сроке гестации — от 32 до 36 недель — 20%, а при сроке гестации более 37 недель — 5%.

Хотя этиология и патогенез болезни гиалиновых мембран достаточно сложны и не до конца уточнены, тем не менее никем не оспаривается один из наиболее существенных факторов ее развития — дефицит сурфактанта. Последний синтезируется альвеолоцитами второго типа, обладает способностью снижать поверхностное натяжение в легочных альвеолах, предотвращая их коллапс и развитие ателектазов. До 80% сурфактанта составляют фосфолипиды, причем более 50% фосфатидилхолин (лецитин). Другие фосфолипиды (сфингомиелин, фосфатидилсерин, фосфатидилинозитол, фосфатидилэтаноламин и др.) представлены в значительно меньших объемах.

Известно два способа образования фосфатидилхолина — метилирование этаноламина и холиновый путь, при котором производное цитидина присоединяется не к глицериду, а к холину. Предполагается, что синтез сурфактанта начинается на 20-24-й неделе внутриутробной жизни, однако образование лецитина идет с помощью метилирования и только с 32-36 недель гестации лецитин синтезируется холиновым путем. Процесс образования лецитина весьма чувствителен к гипоксии, гипотермии и ацидозу, что является одним из важных звеньев патогенеза болезни гиалиновых мембран.

При дефиците сурфактанта нарушается соотношение вентиляция -кровоток в легких, развиваются ателектазы, гипоксемия, смешанный ацидоз, снижается эластичность легких, повышается сопротивление в легких кровотоку, появляется гемодинамически значимый функционирующий артериальный проток, развивается спазм легочных сосудов, увеличивается их проницаемость, плазма пропотевает в альвеолы, образуется фибрин, который при дефиците плазминогена, свойственном преждевременно рожденным, является основой гиалиновых мембран.

Способствует образованию гиалиновых мембран артериальная гипотензия, гиповолемия, гипотермия, ацидоз, инфекция. Тем не менее, ведущим считается дефицит сурфактанта. Неудивительно, что почти всю вторую половину XX века велись поиски возможности стимулировать синтез сурфактанта и созревания легких у плодов. Для этой цели использовались кортикостероиды, амброксол, бромгексин, бета-адреномиметики, этимизол. Ряд препаратов не выдержал испытания временем и не подтвердил эффективность с позиций доказательной медицины (бромгексин, этимизол).

В настоящее время при угрозе преждевременных родов на сроке 28-34 недели предпринимаются попытки затормозить родовую деятельность с помощью бета-адреномиметиков, спазмолитиков либо применением сернокислого магния. Для профилактики респираторного дистресс-синдрома (РДС) наиболее широко используется кортикостероидная терапия, позволяющая в среднем в два раза снизить частоту развития этого тяжелого заболевания.

Существует несколько равно-эффективных режимов введения кортикостероидов беременным ;

  • —    бетаметазон (целестон)12 мг в/м дважды через 12 ч;
  • —    дексаметазон по 5 мг в/м, четыре введения через 12 ч;
  • —    гидрокортизон по 500 мг в/м, четыре введения через каждые 6 ч.

Как правило, эффект от кортикостероидной терапии наступает через 24 ч и сохраняется в течение 7 суток. Если удалось сохранить беременность, то целесообразно еженедельное введение бетаметазона или дексаметазона по 12 мг внутримышечно для пролонгирования эффекта. Однако существует целый ряд противопоказаний для введения кортикостероидов беременным:

  • —    наличие бактериальной или вирусной инфекции;
  • —    язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки;
  • —    артериальная гипертензия.

При сочетании кортикостероидов с бета-адреномиметиками возможны изменения в углеводном и жировом обмене, особенно у беременных с сахарным диабетом. Поэтому в таких случаях необходим мониторинг содержания сахара в крови.

При противопоказаниях к кортикостероидной терапии альтернативой в профилактике РДС может быть препарат лактин, стимулирующий выработку пролактина и участвующий в созревании сурфактантной системы. Лактин вводится беременным внутримышечно в дозе 200 ЕД трехкратно с интервалом в 8 ч. Однако при необходимости интервал может быть сокращен до 6 ч. Несмотря на то, что профилактические мероприятия зримо снижают частоту болезни гиалиновых мембран, до окончательного решения проблемы еще далеко. Тем не менее, современные технологии позволяют довольно успешно лечить это тяжелое заболевание.

Суть современных технологий заключается в лечебном комплексе, сочетающем в себе рациональное использование оксигенотерапии, различных способов респираторной поддержки (метод спонтанного дыхания под постоянным положительным давлением в дыхательных путях с помощью носовых канюль, лицевой маски и интубационной трубки), традиционной искусственной вентиляции в различных режимах и высокочастотной осциляторной вентиляции легких в сочетании с лекарственной терапией.

Сегодня не вызывает сомнения тот факт, что наиболее эффективным методом лечения дыхательной недостаточности при респираторном дистресс-синдроме у новорожденных является искусственная вентиляция легких. Однако положительные эффекты ИВЛ, связанные с повышением внутригрудного давления и расправлением ателектазов, очень скоро превращаются в отрицательные факторы, ведущие к развитию таких осложнений, как синдромы утечки воздуха, бронхолегочная дисплазия.

Повреждающее действие на легочную ткань оказывает увеличенное давление в дыхательных путях и высокие концентрации кислорода. Поэтому уменьшение концентрации кислорода в газовой смеси и инспираторного давления при сокращении общей продолжительности ИВЛ является залогом снижения частоты осложнений, инвалидизации и повышения выживаемости при респираторном дистресс-синдроме. Одним из наиболее эффективных способов достижения этой цели является патогенетически обоснованная заместительная терапия экзогенными сурфактантами. Последние применяют как для лечения при респираторном дистресс-синдроме, так и с профилактической целью.

Профилактическое применение показано:

  • —    недоношенным новорожденным массой тела при рождении менее 1350г;
  • —    новорожденным массой тела при рождении выше 1350 г с подтвержденной объективными методами незрелостью легких (отношение ле-цитин/сфингомиелин в околоплодных водах менее 2:1, отрицательный “пенный тест” при добавлении к околоплодным водам этанола и последующем встряхивании смеси).

Применение с лечебной целью показано новорожденным с клинически и рентгенологически подтвержденным диагнозом респираторного дистресс-синдрома, находящимся на искусственной вентиляции легких через эндотрахеальную трубку в течение первых суток жизни. Применение сурфактантзамещающих препаратов у новорожденных детально освещено в специальной главе 3.

Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter.