Диффузный токсический зоб — аутоиммунное заболевание щитовидной железы, развивающееся у генетически предрасположенных к нему лиц, характеризующееся диффузным увеличением и гиперфункцией щитовидной железы, а также токсическими изменениями органов и систем вследствие гиперпродукции тиреоидных гормонов (тиреотоксикоз).

Лечебная программа при диффузном токсическом зобе.

1.	Лечение тиреостатическими средствами.
2.	Лечение глюкокортикоидами.
3.	Иммуномодулирующая терапия.
4.	Лечение β-адреноблокаторами.
5.	Лечение радиоактивным йодом.
6.	Хирургическое лечение.
7.	Симптоматическое лечение.
8.	Лечение офтальмопатии.
9.	Диспансеризация.

1. Лечение тиреостатическими средствами

1.1. Лечение мерказолилом

Мерказолил (тиамазол, метилмазол, карбимазол) — производное имидазола, выпускается в таблетках по 0.005 г.

Механизм действия мерказолила:

• блокирует образование тиреоидных гормонов на уровне взаимодействия моно- и дийодтирозина, а также тормозит йодирование тирозиновых остатков тиреоглобулина;
• оказывает иммуномодулирующее действие, улучшает функцию Т-лимфоцитов-супрессоров, снижает титры антитиреоидных антител.

Мерказолил назначается в следующих дозах: при легкой степени — 30 мг в сутки; при тиреотоксикозе средней тяжести и тяжелом суточные дозы мерказолила достигают 40-60 мг. Указанные суточные дозы распределяются на 4 приема и в течение 2-3.5 недель приводят к уменьшению симптомов тиреотоксикоза, увеличению массы тела.

С момента наступления эутиреоза доза мерказолила постепенно снижается, приблизительно по 5 мг каждые 7 дней, и доводится до поддерживающей, обычно составляющей 2.5-10 мг в день. Прием поддерживающей дозы мерказолила продолжается до 1-1.5 лет. Преждевременная отмена препарата приводит к рецидиву тиреотоксикоза и необходимости назначать вновь высокие дозы мерказолила (чаще у носителей HLA- B₈ и DR₃). Существует точка зрения о возможности отмены мерказолила через 6 месяцев, если сохраняется эутиреоз в течение этого срока.

Побочные действия мерказолила:

• развитие лейкопении и агранулоцитоза; последний развивается обычно у лиц в возрасте старше 40 лет в 0.5% случаев; для своевременного выявления лейкопении необходимо исследовать кровь при суточной дозе мерказолила более 30 мг 1 раз в 10 дней, при поддерживающей дозе — 1 раз в месяц;
• аллергические реакции в виде эритемы, зудящих красных пятен, крапивницы (у 5% больных);
• зобогенный эффект (увеличение размеров щитовидной железы в ходе лечения мерказолилом) и увеличение экзофтальма; эти побочные эффекты обусловлены повышением продукции тиреоидного гормона (по принципу обратной связи) при подавлении синтеза тиреоидных гормонов мерказолилом.

При развитии лейкопении назначаются стимуляторы лейкопоэза (метилурацил по 0.5 г 3 раза в день, нуклеиновокислый натрий по 0.1 г 3 раза в день, пентоксил по 0.2 г 3 раза в день) в течение 2-3 недель. При отсутствии эффекта от стимуляторов лейкопоэза назначается преднизолон по 15-20 мг в сутки.

При развитии зобогенного эффекта или усилении экзофтальма в целях подавления гиперпродукции тиреотропина к лечению мерказолилом на фоне эутиреоидного состояния добавляют небольшие дозы тиреоидных препаратов (тироксин по 25 мкг 2 раза в день). При развитии зобогенного эффекта мерказолила можно также применять таблетки “Микройод” (см. далее).

1.2. Лечение калия перхлоратом

Калия перхлорат выпускается в таблетках по 0.25 г.

Механизм действия: калия перхлорат поглощается щитовидной железой и конкурирует с йодом за связывание с йодконцентрирующей системой щитовидной железы. Тем самым блокируется поглощение ею йода, что приводит к уменьшению продукции тироксина и трийодтиронина и снижению поступления этих гормонов в кровь.

По эффективности калия перхлорат уступает мерказолилу. Препарат применяется преимущественно для лечения легких и средней тяжести форм тиреотоксикоза при непереносимости мерказолила или наличии лейкопении.

Схема лечения калия перхлоратом: принимается внутрь в суточной дозе 800-1000 мг в течение 6 недель, затем по 600 мг в сутки в течение 4 недель, далее по 400 мг в сутки до устранения симптомов тиреотоксикоза, в дальнейшем — 200-400 мг в сутки на протяжении 1 года.

Г. А. Котова (1991) рекомендует применять калия перхлорат при легких формах заболевания в дозе 0.5-0.75 г в сутки, при формах средней тяжести — 1-1.5 г.

Калия перхлорат может вызывать такие же побочные действия, как и мерказолил.

1.3.    Лечение лития карбонатом

Лития карбонат выпускается в таблетках по 0.3 г.

Механизм действия лития карбоната заключается в снижении стимулирующего действия на щитовидную железу тиреотропина и тиреостимулирующих антител, что ведет к снижению продукции тироксина и трийодтиронина и уменьшению содержания их в крови.

Лития карбонат преимущественно применяется при непереносимости мерказолила и назначается в суточной дозе 900-1500 мг.

Побочные действия препарата выражаются в повышенной жажде, сонливости, нарушении ритма сердца, диарее, усилении тремора пальцев рук. При появлении побочных эффектов препарата необходимо сделать перерыв на 1-2 дня и далее применять его в уменьшенной дозе. Целесообразно проводить лечение тиреотоксикоза лития карбонатом под контролем содержания его в крови. Побочные явления лития карбоната развиваются при концентрации его в крови более 1.6 мэкв/л. Эффективная терапевтическая концентрация иона лития в крови составляет 0.4-0.8 мэкв/л, что редко приводит к нежелательным побочным реакциям.

1.4.    Лечение препаратами микройода

Механизм действия препаратов микройода:

• блокирование выделения тиреотропного гормона аденогипофизом;
• уменьшение образования тиреоидных гормонов в щитовидной железе;
• уменьшение кровенаполнения щитовидной железы;
• уменьшение чувствительности щитовидной железы к влиянию тиреостимулирующих антител.

В настоящее время в качестве препарата микройода применяется раствор Люголя и реже — таблетки “Микройод”.

Раствор Люголя для внутреннего применения имеет следующий состав: йод — 1 г, калия йодид — 2 г, дистиллированная вода — до 20 мл.

Показания к назначению раствора Люголя:

• предоперационная подготовка (в целях уменьшения кровенаполнения щитовидной железы и, следовательно, снижения кровопотери во время операции) — раствор Люголя назначается по 10 капель (на молоке) 3 раза в день в течение 10-14 дней;
• тиреотоксический криз; в этом случае раствор Люголя вводится внутривенно капельно с предварительной заменой калия йодида на натрия йодид (методика изложена в гл. “Лечение тиреотоксического криза”);
• крайне тяжелое течение тиреотоксического зоба с выраженным поражением сердца или психозом; в этом случае раствор Люголя используется на фоне лечения мерказолилом в качестве быстро купирующего тиреотоксикоз средства. Назначается раствор Люголя по 20 капель в день на фоне приема мерказолила в суточной дозе 100 мг; указанные дозы препаратов применяются в течение 5 дней, затем ежедневно дозу раствора Люголя уменьшают на 1 каплю и постепенно отменяют, а дозу мерказолила постепенно снижают до 40-60 мг в сутки.

Эффект от лечения раствором Люголя наступает быстро — уже через 7-10 дней, однако в дальнейшем симптомы тиреотоксикоза рецидивируют. В связи с такой особенностью раствор Люголя при лечении крайне тяжелых форм тиреотоксикоза назначается только на фоне приема мерказолила.

Semenkovich (1992) рекомендует применять насыщенный раствор калия йодида, который содержит 750 мг вещества в 1 мл. Его назначают по 2 капли 3 раза в сутки.

Таблетки “Микройод» имеют следующий состав: йод — 0.0005 г, калия йодид — 0.005 г, порошок корневищ с корнями валерианы — 0.05 г. Применяются для уменьшения зобогенного эффекта тиреостатических препаратов по 1 таблетке 2-3 раза в день курсами по 20 дней с 10-20-дневными перерывами.

Противопоказаниями к применению препаратов йода являются туберкулез легких, нефриты, фурункулез, угревая сыпь, хроническая пиодермия, геморрагические диатезы, крапивница, беременность, повышенная чувствительность к йоду.

2. Лечение глюкокортикоидами

Глюкокортикоиды при диффузном токсическом зобе оказывают следующее действие:

• проявляют иммунодепрессантный эффект, тормозят образование иммуноглобулинов, стимулирующих функцию щитовидной железы, и таким образом снижают продукцию тироксина и трийодтиронина;
• уменьшают превращение тироксина в трийодтиронин;
• уменьшают лимфоидную инфильтрацию щитовидной железы.

Глюкокортикоиды назначают при диффузном токсическом зобе по следующим показаниям:

• тяжелое течение заболевания с выраженным увеличением щитовидной железы и значительным экзофтальмом; лечение глюкокортикоидами позволяет быстрее купировать тиреотоксикоз и на фоне приема мерказолила быстрее вызвать эутиреоидное состояние меньшими суточными дозами препарата, что уменьшает его зобогенный эффект;
• выраженная лейкопения, развившаяся на фоне лечения мерказолилом и не поддающаяся лечению стимуляторами лейкопоэза (при невозможности отменить мерказолил);
• тиреотоксический криз, тиреотоксическая офтальмопатия;
• отсутствие эффекта от лечения тиреостатическими средствами.

Чаще всего применяется преднизолон в суточной дозе 15-30 мг.

При лечении глюкокортикоидами следует учитывать циркадный ритм секреции эндогенных глюкокортикоидов надпочечниками. Рекомендуется большую часть суточной дозы преднизолона принять в 7-8 ч утра (время максимальной секреции эндогенных глюкокортикоидов). Обычно назначают ²/з суточной дозы преднизолона в 7-8 ч утра, а Уз — в 11 ч дня.

Для предупреждения угнетения коры надпочечников рекомендуется применять альтернирующую или интермиттирующую методику лечения.

Альтернирующая терапия заключается в назначении 48-часовой дозы глюкокортикоидов утром через день. При такой методике лечения стимулируется продукция адренокортикотропина и сохраняется способность надпочечников адекватно реагировать на стрессовую ситуацию, уменьшается риск развития атрофии коры надпочечников. В день, когда преднизолон не применяется, можно назначить этимизол внутрь по 0.1 г 2-3 раза в день под контролем АД — препарат стимулирует гипоталамо-гипофизарно- надпочечниковую систему и может значительно повысить АД.

Интермиттирующая терапия заключается в чередовании 3-4 дней приема глюкокортикоидов с 3-4-дневными перерывами. Однако этот метод не всегда эффективен при тяжелом диффузном токсическом зобе.

Лечение глюкокортикоидами продолжается до наступления эутиреоидного состояния, затем доза преднизолона постепенно снижается под контролем общего состояния больного приблизительно на 2.5-5 мг в неделю и в дальнейшем препарат отменяется. Если снижение дозы преднизолона вызывает усиление симптомов тиреотоксикоза, необходимо вернуться к прежней дозе.

Побочные эффекты при лечении глюкокортикоидами описаны в гл. “Лечение бронхиальной астмы”.