Различают четыре основные формы поражения миокарда: миокардит, миокардиодистрофию, миокардиосклероз и кардиомиопатию Миокардиодистрофия характеризуется в основном биохимическими и функциональными сдвигами в мышце сердца. Для трех других форм заболевания миокарда типичны морфологические изменения: для миокардита — воспалительные, для миокардиосклероза — разрастание соединительной ткани в ущерб мышечной и для кардиомиопатии — гипертрофия и нарушение архитектоники мышечных волокон и эндокарда.
Все четыре формы встречаются у беременных женщин. Однако распространенность болезней миокарда у них неизвестна, поскольку и у небеременных женщин она плохо поддается учету отчасти из-за терминологической несогласованности, отсутствия четких клинико-морфологических критериев (вследствие чего процент диагностических ошибок достигает 50), стертости клинической картины, завуалированной другим, часто основным заболеванием.
Миокардит.
Органической основой заболевания являются воспалительно-дистрофические изменения миокарда. Не останавливаясь на подробностях классификации миокардитов, укажем лишь, что большинство из них относится к острым или подострым заболеваниям, и только ревматический миокардит может протекать как хронический или латентный Миокардит может развиться во время острого периода инфекционного заболевания или 2—3 нед спустя.
В последние годы отказались от понятия инфекционно-аллергического миокардита, заменив его термином «неревматический миокардит», так как большинство миокардитов имеет вирусную, а не стрептококковую этиологию. Этим термином объединяются три группы миокардитов: инфекционные, среди которых преобладают вирусные, но могут быть также бактериальные, грибковые и паразитарные, сравнительно редкие неинфекционные, вызванные аллергическими реакциями (например, на антибиотики), химическими и физическими воздействиями, а также миокардиты неясной этиологии, например неспецифический (идиопатический) миокардит Абрамова — Фидлера. Впрочем, Н.Р. Палеев и соавт. (1982) полагают, что миокардит Абрамова — Фидлера — это крайне тяжелый клинический вариант течения разных форм миокардита с выраженным аллергическим компонентом в их патогенезе.
Неревматический миокардит — распространенное заболевание, преимущественно легко протекающее.
По клиническому течению выделяют три формы. К ним относятся легкая, протекающая без увеличения размеров сердца и застойной сердечной недостаточности, иногда бессимптомная, диагностируемая при случайном ЭКГ-исследовании во время или после гриппа и других инфекций; среднетяжелая — с увеличением размеров сердца, но без сердечной недостаточности и тяжелая — с кардиомегалией, признаками сердечной недостаточности и тяжелыми нарушениями ритма сердца.
Клинические признаки имеющихся форм миокардита имеют много общего, несмотря на различия этиологических факторов. Многочисленные жалобы на слабость, утомляемость, одышку, неприятные ощущения в области сердца, сердцебиения и перебои в работе сердца субъективны и неспецифичны для миокардита. Повышение температуры тела, лейкоцитоз, увеличение СОЭ, появление С-реактивного белка, диспротеинемия не являются признаками миокардита у беременных, а относятся к основному инфекционному заболеванию.
Нью-Йоркская кардиологическая ассоциация (1973) установила критерии инфекционного миокардита, базирующиеся на объективных данных, а именно наличие инфекции, подтвержденной клиническими и лабораторными данными, и один или несколько критериев поражения сердца — дилатация сердца, недостаточность желудочков, шок, нарушение проводимости, ритма или преходящие изменения интервала S — Т на ЭКГ.
Ю. И. Новиков (1984) предлагает следующую схему диагностических критериев неревматического миокардита Для постановки диагноза достаточно сочетания предшествующей инфекции с двумя «большими» или одним «большим» и двумя «малыми» признаками поражения миокарда.
К «большим» признакам относятся:
- патологические изменения ЭКГ (нарушения ритма, проводимости, интервала S —Т и др.);
- повышение активности саркоплазматических ферментов в сыворотке крови— лактатдегидрогеназы, креатинфосфокиназы, кардиальных изоферментов;
- кардиомегалия по рентгенологическим данным;
- застойная сердечная недостаточность или кардиогенный шок. К «малым» признакам относятся тахикардия, ослабленный I тон и ритм галопа.
С миокардитом при дифтерии, скарлатине, брюшном и сыпном тифе, полиомиелите и многих других инфекциях врачам акушерских учреждений практически не приходится иметь дело. Редко встречается и идиопатический миокардит Абрамова — Фидлера. Причиной миокардита у беременных женщин чаще всего являются грипп и пневмония, а также ревматизм. По мнению ревматологов [Иевлева Л.В. и Лабинская А. С , 1979], у 20—35% больных ставится ошибочный диагноз латентного или вяло текущего ревматизма или «ишемической болезни сердца» там, где на самом деле имеется неревматический миокардит. Практически важно отдифференцировать неревматический миокардит от ревмокардита (табл. 4).
Таблица 4
Дифференциально-диагностические признаки ревмокардита и неревматического миокардита
Постгриппозный миокардит, как и большинство миокардитов, отличается выраженной клинической симптоматикой, но быстро поддается лечению. Однако у беременных вирусный миокардит протекает тяжелее [Сумароков А. В., Моисеев В. С., 1986]. Миокардит Абрамова — Фидлера, как правило, заканчивается смертью беременной женщины.
Острый и подострый миокардит любой этиологии является показанием для прерывания беременности, поскольку последняя требует повышенной функциональной активности сердечно сосудистой системы и при миокардите быстро ведет к истощению компенсаторных механизмов и нарушению кровообращения.
Лечение больных с острым миокардитом предусматривает обязательную госпитализацию и соблюдение больными постельного режима, так как возможно тяжелое течение болезни, хотя оно встречается и не столь часто. Обычно течение неревматического миокардита подострое. Больные не всегда попадают в терапевтический стационар, часть из них остаются дома. Особенно это относится к больным с рецидивом миокардита.
При поступлении в стационар больным назначают щадящую диету. Пищу следует принимать небольшими порциями. Рекомендуется ограничение углеводов до 200—250 г, при недостаточности кровообращения — резкое ограничение поваренной соли. Из лекарственных средств по показаниям назначают антибиотики, например пенициллин по 500 000 ЕД 4 раза в сутки в течение 10—15 дней, препараты камфоры и кофеина. При сосудистой недостаточности их эффект несомненен, при сердечной недостаточности лучше действует кофеин, так как он расширяет коронарные сосуды и улучшает питание миокарда. При декомпенсации, вызванной миокардитом, с осторожностью назначают сердечные гликозиды (в половинной от обычной насыщающей дозы). Лучше пользоваться внутривенными капельными вливаниями коргликона или строфантина на изотоническом растворе натрия хлорида. Показано назначение седативных средств: валерианы, пустырника, любых транквилизаторов (тазепам, элениум, реланиум, седуксен и др), метаболических препаратов, витаминов. В соответствии с существовавшим ранее термином «инфекционно-аллергический миокардит» назначали ненужные «антиаллергические» средства, например антигистаминные препараты или кортикостероиды, показания к применению которых в настоящее время весьма ограничены.