Анатомия и физиология желчевыводящих путей. Отток желчи из паренхимы печени осуществляется желчными ходами ее сегментов (протоки III порядка), которые, сливаясь, формируют секторальные протоки (протоки II порядка). При соединении последних (рис.42) образуются протоки долей печени — правый и левый печеночные протоки (протоки I порядка). Оба долевых протока тотчас по выходе из печени в ее воротах сливаются в один крупный общий печеночный проток (ductus hcpaticus comm.). От места слияния общего печеночного протока с пузырным протоком начинается желчный проток (ductus choledochus).
В желчном протоке различают четыре части. Первая часть располагается над верхней горизонтальной частью двенадцатиперстной кишки (pars supraduodenal is). Она проходит вдоль правого края печеночнодвенадцатиперстной связки и имеет длину 0,3-3,2 см. Вторая часть (pars rctroduodenalis) расположена позади горизонтальной части двенадцатиперстной кишки. Ее длина 1,8 см. Левее этой части желчного протока проходит желудочно-двенадцатиперстная артерия (a. gastroduodenal is). Третья часть желчного протока длиной 2,9 см проходит либо позади головки поджелудочной железы, либо через ее толщу (pars retropancrcatica). Четвертая часть желчного протока (pars intramuralis) имеет длину 1,6 см. Она проходит через заднюю стенку двенадцатиперстной кишки в косом направлении, обычно в ее вертикальной части, на расстоянии 8-12 см от привратника желудка. Конечная часть желчного протока обычно сливается с основным протоком поджелудочной железы в области ампулярного расширения большого дуоденального сосочка, на верхушке которого сообщается с просветом двенадцатиперстной кишки.
Желчный пузырь (vesica fellea) имеет грушевидную форму. Круговой перетяжкой он делится на две части: большую, переднюю латеральную -тело и меньшую, постепенно суживающуюся, заднюю медиальную -шейку. Слепой конец тела желчного пузыря называется дном.Емкость желчного пузыря колеблется от 30 до 70 мл, его длина — 7-10 см, наибольшая ширина — 3-4 см.
Тело желчного пузыря лежит в неглубокой ямке нижней поверхности печени и связано с печенью рыхлой соединительной тканью, мелкими сосудистыми веточками и лимфатическими сосудами. В этом месте поверхность желчного пузыря не покрыта брюшиной. По всем остальным поверхностям он покрыт брюшиной, которая является продолжением брюшинного покрова печени. Говоря о связи желчного пузыря с печенью, следует помнить, что она усиливается благодаря проникновению с его стенки в толщу печени ветвей пузырной артерии. Кроме этого имеются добавочные желчные ходы, соединяющие внутрипеченочные желчные ходы с просветом желчного пузыря.
Пузырный проток (ductus cysticus) лежит в толще печеночнодвенадцатиперстной связки у ее правого края, справа от печеночного протока и закрыт толстым слоем субсерозной клетчатки и жира. Его длина в среднем составляет 3,9 см, диаметр — 0,4 см. Устье пузырного протока находится на 2,5 см ниже места слияния правого и левого печеночных протоков. Однако длина, форма отхождения от шейки желчного пузыря, направление и характер хода пузырного протока подвержены большим колебаниям.
Артериальное кровоснабжение печени, желчного пузыря и желчных протоков (рис.43) осуществляется из общей печеночной артерии (a. hepatica comm.), которая является ветвью чревной артерии (а. сое Паса), через собственную печеночную артерию (a. hepatica propria). Последняя у ворот печени делится на две ветви — правую и левую печеночные артерии.
Желчный пузырь кровоснабжается через пузырную артерию (a. cystica), которая в 90% случаев отходит от правой печеночной артерии и вместе с пузырным и общим печеночным протоками образует треугольник Calot.
Сосуды печени
Лимфатическая система желчных путей представлена разветвленной сетью лимфатических сосудов. Большое лимфатическое сплетение находится под слизистой оболочкой желчного пузыря. Лимфа от него отводится через лимфатический узел, расположенный у шейки желчного пузыря (lymphoglandule Mascagni). Вся лимфа из системы желчевыводяших путей поступает в аортальные лимфоузлы, а оттуда — в грудной лимфатический проток. Кроме этого имеется тесная связь лимфатических сосудов желчного пузыря с лимфатическими сосудами поджелудочной железы.
Иннервация желчевыводящих путей осуществляется веточками блуждающего и симпатического нервов, идущих от переднего и заднего узлов солнечного сплетения.
Вырабатываемая печенью желчь поступает во внепеченочные желчные протоки. Средний дебит желчи печенью составляет 40 мл/мин. Ввиду того, что сфинктер Одди, находящийся в ампуле большого дуоденального сосочка, в период между приемами пиши закрыт, желчь поступает в желчный пузырь, где происходит ее концентрация. Пищевой раздражитель, действующий на слизистую оболочку двенадцатиперстной кишки, вызывает расслабление сфинктера Одди и сокращение стенкой желчного пузыря. В результате этого происходит выброс желчи в двенадцатиперстную кишку. По мере эвакуации пищевых масс из двенадцатиперстной кишки происходит сокращение мышц сфинктера Одди и желчь вновь начинает наполнять желчный пузырь. В сутки в кишечник поступает до 1 л желчи.
Калькулезный холецистит — это клиническое проявление желчнокаменной болезни, характеризующееся образованием желчных камней в просвете желчного пузыря.
В настоящее время проблема образования камней в желчном пузыре окончательно не решена. Трудно объяснить различный характер камней, остается неясным, что определяет количество, форму и другие особенности формирующихся желчных камней.
Согласно классической теории камнеобразования холелитиаз является следствием скрыто протекающего желчнокаменного диатеза. Если придерживаться этой точки зрения, то мы окажемся бессильными при лечении желчнокаменной болезни, поскольку после удаления желчного пузыря возможен рецидив страдания. Поэтому более правильно считать, что камнеобразование связано с развитием воспалительного процесса в желчном пузыре и его своевременное удаление способствует выздоровлению больного желчнокаменной болезнью.
Этионатогенез образования желчных камней.
Среди факторов, способствующих образованию желчных камней, основную роль играют: инфекция желчевыводящих путей, нарушение обменных процессов в организме и наличие застоя желчи в желчевыводящих путях.
Инфекция желчевыводящих путей. Meckel von Hemsbach (1856) считал, что при развитии воспалительного процесса в стенке желчного пузыря и застое в нем желчи происходит разложение секрета, выделяемого слизистой оболочкой желчного пузыря. В результате этого желчь приобретает кислую реакцию, что приводит к разложению натриевых солей желчных кислот и к выпадению в осадок холестерина. Одновременно образуются нерастворимые соединения, которые вместе с углекислой известью способствуют выпадению в осадок пигмента.
Thudichum (1862) связывал причину камнеобразования в желчных путях с процессом гниения, который возникает вследствие попадания в желчные пути гноя из кишечного тракта, что вызывает разложение желчи и выпадение в осадок холестерина.
Naunyn (1892) и многие другие экспериментаторы установили, что камнеобразованию в желчном пузыре способствует воспалительный процесс, а не наличие в нем бактерий. Воспалительный процесс приводит к десквамации эпителия слизистой оболочки желчного пузыря, который и является кристаллизационным ядром для желчных камней. О том, что камнеобразованию способствует воспалительный процесс, а не бактериальный фактор, свидетельствует то обстоятельство, что в желчных камнях часто не находят микроорганизмов.