Лечение калькулезного холецистита и его осложнений.
При выявлении калькулезного холецистита необходимо ставить вопрос о показаниях к оперативному лечению. Тактика выполнения ранней операции при калькулезном холецистите основана на том, что даже при неосложненных формах заболевания морфологические изменения в стенке желчного пузыря свидетельствуют о длительности существования патологического процесса. Кроме того, у 30-40% больных при калькулезном холецистите в патологический процесс вовлекаются внепеченочные желчные протоки, большой дуоденальный сосочек и поджелудочная железа. На фоне хронического воспалительного процесса в желчном пузыре может развиться злокачественная опухоль. Поэтому ранняя операция преследует цель предупредить развитие осложнений калькулезного холецистита.
До настоящего времени у хирургов не сформировалось единого мнения о сроках выполнения операции при осложненных формах калькулезного холецистита (при остром воспалении желчного пузыря). Некоторые из них считают необходимым выполнять оперативное вмешательство в первые часы поступления больного в стационар. Другие рекомендуют оперировать больных после стихания явлений острого воспаления и выполнения дооперационной санации желчных протоков. Эта точка зрения в условиях использования ультразвукового исследования, которое позволяет наблюдать за динамикой воспалительного процесса в стенке желчного пузыря под влиянием противовоспалительной терапии, должна считаться более рациональной. Экстренную операцию следует производить лишь в тех случаях, когда при остром холецистите выявляется картина разлитого перитонита.
Если о сроках выполнения хирургического вмешательства хирурги спорят, то по вопросам хирургической тактики их мнение едино — при хирургическом лечении больных с калькулезным холециститом необходимо удалить желчный пузырь и устранить все осложнения со стороны внепеченочных желчных протоков и большого дуоденального сосочка.
Удаление желчного пузыря (холецистэктомия) выполняют как широким лапаротомным доступом, так и с помощью малоинвазивных вмешательств — лапароскопическая холецистэктомия или холецистэктомия из мини-доступа.
Для устранения патологических процессов, находящихся во внепеченочных желчных протоках, обычно производят вскрытие просвета желчного протока (холедохотомия). Чаще всего просвет желчного протока вскрывается продольным разрезом его стенки в супрадуоденальном отделе. После вскрытия просвета желчного протока из него удаляют конкременты (холедохолитотомия) и производят устранение стеноза большого дуоденального сосочка (трансхоледохеальная папиллосфинктеротомия). Убедившись в полном устранении патологических процессов желчевыводящих путей, рана стенки желчного протока ушивается наглухо с использованием ареактивного шовного материала, применяя прецизионную технику шва (сшиваются ткани стенки желчного протока, расположенные над слизистой оболочкой протока). В отдельных случаях холедохотомия может быть завершена либо наружным дренированием желчного протока с помощью Т-образного латексного дренажа, либо формированием билиодигестивного анастомоза (холедоходуодено- или холедохоеюноанастомоза).
В тех случаях, когда имеет место стеноз большого дуоденального сосочка или камень ущемляется в его ампуле, выполняют трансдуоденальную папиллосфинктеротомию с последующим удалением камня.
Внедрение в хирургическую практику эндоскопической хирургии значительно изменило хирургическую тактику при калькулезном холецистите и его осложнениях. В настоящее время операцией выбора при калькулезном холецистите является лапароскопическая холецистэктомия. Во время лапароскопической холецистэктомии может быть выполнена и холедохолитотомия, которая заканчивается наложением глухого шва на рану протока.
Для устранения холедохолитиаза или стеноза большого дуоденального сосочка в дооперационном периоде выполняются эндоскопическая трансдуоденальная папиллосфинктеротомия и литоэкстракция.