Основными и наиболее частыми видами экспертизы лиц, страдающих психическими расстройствами, являются судебно-психиатрическая, трудовая и военная.

Судебно-психиатрическая экспертиза

Судебно-психиатрическая экспертиза представляет собой важнейший аспект судебной практики любого государства. Такая экспертиза проводится в связи с действиями лиц, включенных в понятия гражданских дел (Гражданский кодекс РФ, Семейный кодекс РФ) или правонарушениями, составляющими предмет Уголовного кодекса РФ.

Взгляд на ответственность душевнобольных в случаях правонарушений и на возможность лиц с психическими заболеваниями пользоваться своими гражданскими правами претерпел существенные изменения за многовековую историю Российского государства. В XVII и XVIII вв. в России впервые были изданы указы, касающиеся правового положения душевнобольных. В 1669 г. в «Новоуказных статьях о разбойных и убийственных делах» отмечалось, что «аще бесный убьет, неповинен в смерти». Там же говорилось о недопущении душевнобольных в свидетели наравне с глухонемыми и детьми. В 1722 г. Петром Первым был издан получивший историческую известность Указ «О освидетельствовании дураков в Сенате». Этот указ прежде всего касался боярских и дворянских детей, уклонявшихся от царской службы под предлогом душевной болезни. Согласно этому указу, о таких лицах требовалось подавать сведения в сенат и проводить там освидетельствование. Кроме того, этим лицам запрещалось вступать в брак, а за их имуществом нужно было присматривать.

Важное значение в совершенствовании судебно-психиатрической экспертизы имели земские и судебные реформы во второй половине XIX в. Большой вклад в развитие теоретических основ судебной психиатрии, в определение задач судебно-психиатрической экспертизы внесли В.Х. Кандинский, С.С. Корсаков, В.П. Сербский и др. В.П. Сербский впервые опубликовал руководство по судебной психиатрии в 2 томах. В 1921 г. на базе Пречистенской психиатрической больницы в Москве был учрежден Институт судебной психиатрии, которому было присвоено имя В.П. Сербского. В последнее время научная и практическая деятельность института расширилась, и в соответствии с этим он стал называться Государственным научным центром социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского.

Судебно-психиатрическая экспертиза в уголовном процессе

Согласно уголовно-процессуальному и гражданско-процессуальному законодательству и инструкции о производстве судебнопсихиатрической экспертизы таковая проводится по постановлению следователя, прокурора и суда. Ходатайствовать о назначении судебно-психиатрической экспертизы по уголовным делам могут обвиняемый, потерпевший, их законные представители, защитник с момента участия в деле, обвинитель в судебном заседании. В гражданском процессе имеют право ходатайствовать о назначении экспертизы истцы, ответчики, их представители и прокурор, если он принимает участие в деле. Экспертиза может быть амбулаторной. Если возникают трудности в оценке и квалификации психического состояния испытуемого и необходимо диагностическое наблюдение за ним, назначается стационарная судебно-психиатрическая экспертиза. Экспертизы могут быть также заочными, посмертными (по материалам дела) и в судебном заседании при слушании дела. Судебно-психиатрическая экспертиза проводится комиссией, состоящей не менее чем из 3 психиатров: докладчика, члена и председателя комиссии.

При уголовно наказуемых деяниях лиц, по поводу которых имеются подозрения или конкретные факты, данные о наличии у них психических расстройств, судебно-психиатрическая экспертиза должна решить вопрос о вменяемости или невменяемости этих лиц в момент совершения деликта.

Согласно закону (статья 21 Уголовного кодекса РФ), которым руководствуется суд, понятие о невменяемости определяется следующим образом.

1. Не подлежит уголовной ответственности лицо, которое во время совершения опасного деяния находилось в состоянии невменяемости, т. е. не могло осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий (бездействий) либо руководить ими вследствие хронического психического расстройства, временного психического расстройства, слабоумия либо иного состояния психики.
2. Для лица, совершившего предусмотренное уголовным законом общественно опасное деяние в состоянии невменяемости, судом могут быть назначены принудительные меры медицинского характера, предусмотренные настоящим кодексом.

Из содержания статьи 21 Уголовного кодекса РФ явствует, что эксперт при решении вопроса об ответственности больного за содеянное должен иметь в виду 2 критерия — медицинский(различные виды психических расстройств) и юридический (невозможность осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими в период совершения правонарушения). Совпадение этих критериев определяет решение эксперта. Принудительное лечение и наблюдение могут проводиться:

1. амбулаторно;
2. в психиатрической больнице общего типа;
3. в психиатрическом стационаре специализированного типа;
4. в психиатрическом стационаре специализированного типа с интенсивным наблюдением.

Назначение вида принудительного лечения определяется судом, по рекомендации судебно-психиатрической комиссии, исходя из социальной опасности больного и особенностей психических расстройств у него. Принудительное лечение может быть отменено при изменении психического состояния больного и при отсутствии признаков возможного социально опасного поведения.

В части 1 статьи 21 указаны группы психических расстройств, которые могут обусловливать состояние невменяемости при совершении правонарушения:

1-я    группа — хронические психические расстройства. Они включают шизофрению, хронически текущие психические расстройства в форме бредовых идей, галлюцинаторно-бредовых проявлений, затяжных выраженных аффективных расстройств и др. При этих состояниях у испытуемых болезненно изменена оценка окружающего, нарушены самосознание и оценка своего Я. В связи с этим они лишаются возможности правильно понять мотивы, значение, последствия своих поступков, а также руководить своими действиями.

2-я    группа — временные психические расстройства. Сюда могут быть отнесены острые транзиторные (преходящие), бредовые, галлюцинаторно-бредовые состояния различной природы. Исключительные состояния — патологическое опьянение и патологический аффект. При вышеуказанных состояниях, так же как и при хронических выраженных психических расстройствах, больные лишены возможности оценивать фактический характер своих действий и руководить ими. Однако временные психические расстройства могут возникать после совершения лицами уголовно наказуемых деяний в связи с угрозой уголовной ответственности. В этих случаях испытуемые признаются вменяемыми, но возникает вопрос об их возможности предстать перед судом или отбывать наказание за совершенное преступление. В связи с имеющимися у них психическими расстройствами они не могут предстать перед судом или отбывать наказание и их направляют в психиатрический стационар на лечение до выхода из этого состояния. При возникновении хронически текущего выраженного психического расстройства (например, шизофрении) после совершения криминальных действий больные в соответствии со статьей 410 Уголовного кодекса РФ признаются невменяемыми и направляются на принудительное лечение. К лицам, совершившим сходные социально опасные действия, но имеющим разные заболевания, могут быть применены различные принудительные медицинские меры. Так, больной в состоянии алкогольного делирия, совершивший тяжкое социально опасное действие, может быть направлен на принудительное лечение в психиатрическую больницу общего типа, так как из алкогольного делирия он может быть выведен в течение 3—5 дней, а в дальнейшем пройти курс антиалкогольного лечения. Патологическое опьянение и патологический аффект вообще отличаются скоротечностью, и лица, перенесшие эти болезненные состояния, не нуждаются в принудительном лечении.

3-я    группа психических расстройств объединена основным признаком наличия слабоумия, врожденного или приобретенного (в связи с болезнью). У данных лиц наблюдается стойкая выраженная недостаточность в общей психической деятельности, в течении познавательных процессов и эмоциональных проявлениях, резко ограничивающая, а иногда и делающая невозможным приспособление больного в жизни. Врожденное слабоумие, олигофрении делятся как по степени выраженности интеллектуального недоразвития, так и по причинам возникновения (см. главу 23). Приобретенное слабоумие (деменция) является исходом ряда заболеваний пред-старческого и старческого возраста (старческого слабоумия, болезни Альцгеймера, Пика и др.), следствием токсического инфекционного, травматического и других поражений головного мозга.

Трудности в решении вопроса вменяемости или невменяемости возникают в отношении больных с легкими формами слабоумия, как врожденного, так и приобретенного. При олигофрениях это случаи легкой формы дебильности, а при ослабоумливающих процессах вследствие дегенеративных или других заболеваний головного мозга это состояния, пограничные между психоорганическим снижением личности и слабоумием. Для решения данного экспертного вопроса необходимо иметь обстоятельные и надежные сведения о психическом состоянии испытуемого на время, предшествующее его деликту. Важно также выяснить степень социальной адаптации больного, адекватность ориентировки и оценки бытовых ситуаций, а для больных с приобретенным интеллектуальным дефектом — степень выраженности дефекта. Таким образом, сопоставляются уровень интеллектуального недоразвития или степень его снижения, с одной стороны, и особенности правонарушения — с другой. Эксперт делает заключение о возможности испытуемого осознавать в период совершения деликта фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими.

4-я    группа — иные болезненные состояния, куда могут быть отнесены расстройства личности (психопатии) и влечений, патологические реакции, обусловленные резидуальными органическими поражениями головного мозга, дисфункцией систем организма, а также лица с токсикоманической и наркоманической зависимостью.

Приведенное деление психических расстройств в известной мере условно, так как хронические текущие психические расстройства могут начинаться с расстройства личности и других невыраженных психических расстройств. В течении психоза также могут наступать ослабление или даже временная остановка болезненного процесса (ремиссии) с психопатоподобной и неврозоподобной симптоматикой. Однако в таком подразделении отмечаются те наиболее вероятные типичные психические расстройства, с которыми встречается эксперт при проведении судебно-психиатрической экспертизы.

Больные, совершившие правонарушения в состояниях, перечисленных в первых 3 группах, не представляют больших трудностей в диагностике и экспертной оценке. Это больные, как правило, с психотическими расстройствами, в силу которых они не в состоянии правильно оценивать факты и общественную значимость своих действий и руководить ими; они признаются невменяемыми. Исключение могут представлять больные в состоянии стойкой качественной ремиссии. Значительные трудности возникают при проведении судебно-психиатрической экспертизы в отношении лиц, отнесенных к 4-й группе («с иными психическими расстройствами»). У них нет, как правило, серьезных нарушений в оценке окружающего и самосознании. Однако отдельные больные из этой группы могут быть признаны невменяемыми при совершении правонарушений, например испытуемые с паранойяльной психопатией (см. раздел 22.2.1), а также лица в состоянии тяжелой психопатической декомпенсации, приравниваемой к психотическим состояниям. Сюда можно также отнести и лиц с патологическими влечениями, если расстройства влечений являются одним из признаков выраженного психического расстройства (шизофрения). В случаях, когда расстройство влечения присутствует как моносимптом, а в остальном личность в психическом отношении сохранна, то возникают большие трудности в судебно-психиатрической оценке. Здесь необходимы тщательный патопсихологический анализ поведения испытуемого в период деликта, исчерпывающая информация об особенностях его поведения в жизни в целом. Вопрос о признании испытуемого невменяемым решается положительно, если его поведение в период деликта может быть приравнено к психотическому.

Сходный подход при определении уголовной ответственности применяется к лицам, страдающим токсикоманией, наркоманией, в случае совершения ими правонарушения. Они не привлекаются к уголовной ответственности (статья 21 Уголовного кодекса РФ) в случае, если правонарушение было совершено в психотическом или приравненном к нему состоянии. К лицам с более мягкими (непсихотическими) психическими расстройствами в случае совершения ими правонарушения может быть применена статья 22 того же кодекса: «Вменяемое лицо, которое во время совершения преступления в силу психического расстройства не могло в полной мере осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий, (бездействия) либо руководить ими, подлежит уголовной ответственности». Однако такое психическое расстройство учитывается судом при назначении наказания и может служить основанием для применения наряду с наказанием принудительных медицинских мер в виде амбулаторного принудительного наблюдения и лечения у психиатра (часть 2 статьи 93 Уголовного кодекса РФ).

Судебно-психиатрическая экспертиза в гражданском процессе

Правовая оценка действий психически больных в гражданском законодательстве различных стран в основных своих принципах сходна. Так, право больного на заключение сделок зависит от тяжести его психического состояния. Однако заключенный больным контракт считается действительным до тех пор, пока не доказано, что больной был недееспособным в момент его заключения. Аналогичный принцип относится и к законам о завещаниях. Завещатель должен находиться в ясном уме и твердой памяти, но это не означает, что составитель завещания должен быть обязательно полностью психически здоровым. От лица, составляющего завещание, в том числе и от больного, требуется, чтобы в момент составления завещания он мог назвать вид и размер своей собственности, а также лиц, претендующих на наследство. Кроме того, воля и суждения больного должны быть свободны и ясны настолько, чтобы он мог оценить относительную правомочность притязаний со стороны наследников.

Круг вопросов, составляющих предмет судебно-психиатрической экспертизы в гражданском процессе, достаточно широк. Поводом к назначению экспертизы могут быть сомнение суда в психической полноценности истца или ответчика; признание сделки (документа) недействительными, поскольку они оформлялись лицом, считающимся психически больным или проявляющим признаки психического заболевания; иски о признании брака недействительным или расторжении брака; споры о воспитании детей в связи с психическим заболеванием родителей; определение психического состояния свидетеля и др. Все эти вопросы касаются прежде всего оценки способности гражданина пользоваться гражданскими правами и выполнять гражданские обязанности. Способность иметь гражданские права и нести соответствующие обязанности признается за всеми гражданами. Ниже рассмотрены основные задачи судебно-психиатрической экспертизы в свете положений Гражданского законодательства РФ (1995).

Правоспособность граждан возникает с момента рождения и сохраняется до конца жизни (пункт 2 статьи 17 Гражданского кодекса РФ). В понятие правоспособности включено право граждан в соответствии с законом иметь имущество в личной собственности, пользоваться жилыми помещениями и имуществом, наследовать и завещать имущество, выбирать род занятий и место жительства, иметь права автора произведений науки, литературы и искусства, открытия, изобретения, рационализаторского предложения, а также иметь имущественные и личные неимущественные права (статья 18 упомянутого кодекса РФ).

Однако возможность осуществления гражданских прав определена рядом условий. Так, в пункте 1 статьи 21 Гражданского кодекса РФ указывается, что гражданская дееспособность, т.е. способность гражданина своими действиями приобретать и осуществлять гражданские права, создавать для себя гражданские обязанности и исполнять их возникает в полном объеме с наступлением совершеннолетия, т.е. по достижении 18-летнего возраста. Кроме того, гражданская дееспособность согласно Гражданскому кодексу РФ предусматривает наличие у гражданина такого психического состояния, которое позволяет ему понимать значение своих действий и руководить ими или, как принято считать, быть в здравом уме и твердой памяти. Таким образом, правоспособность в отличие от дееспособности постоянно сохраняется у гражданина, даже если он не в состоянии пользоваться предоставленными законом правами.

При ряде психических заболеваний, протекающих с достаточно выраженными нарушениями интеллектуальной деятельности, больные утрачивают способность разумно вести свои дела, пользоваться гражданскими правами и выполнять гражданские обязанности. Статья 29 Гражданского кодекса РФ содержит конкретные критерии признания гражданина недееспособным. Она включает два критерия — медицинский и юридический. Медицинский критерий объединяет в обобщенном понятии все формы существующих психических заболеваний, которые могут быть обусловлены различными причинами и характеризоваться различной психопатологической симптоматикой и различным типом течения. Юридический критерий определяет характер и глубину этих расстройств, так как не всегда и не все психические расстройства сопровождаются неспособностью больного «понимать значение своих действий или руководить ими».

Для признания лица недееспособным необходимо наличие медицинского и юридического критериев. Таким образом, установление диагноза психического заболевания еще не является достаточным основанием для признания лица недееспособным. Определяющее значение в этих случаях принадлежит юридическому критерию, характеризующему степень и глубину выявленного расстройства, лишающего (или не лишающего) подэкспертного способности понимать значение своих действий и руководить ими. Так, глубокий уровень психических расстройств у лица может быть обусловлен органическим поражением головного мозга с выраженными интеллектуально-мнестическими нарушениями, что лишает это лицо способности понимать значение своих действий и руководить ими и, следовательно, влечет за собой признание лица недееспособным.

Наличие психического заболевания, протекающего с неадекватной оценкой окружающего, с ложными суждениями и неправильными умозаключениями, не поддающимися коррекции, расстройствами восприятия, эмоций, также может приводить больного к непониманию значения своих действий и невозможности руководить ими. Как правило, эти заболевания отличаются хроническим прогредиентным течением. Лица, признанные недееспособными, не утрачивают своих прав на обладание имуществом, его наследование по завещанию и т.п., но дарить, продавать, совершать другие сделки от имени недееспособного должен его опекун (статья 29 Гражданского кодекса РФ).

Больные с острыми психическими расстройствами, органическими поражениями головного мозга разного генеза, страдающие олигофренией, старческими психозами, характеризующиеся повышенной внушаемостью и расстройством критических способностей, могут быть использованы преступниками в корыстных целях, в связи с чем важны своевременное установление их недееспособности и назначение опекуна.

После признания гражданина недееспособным суд сообщает об этом органу опеки и попечительства по месту жительства данного гражданина, и ему в течение месяца назначают опекуна (статьи 34 и 35 Гражданского кодекса РФ). Опека устанавливается для защиты прав и интересов лиц, признанных недееспособными. Опекуны также обязаны обеспечить своих подопечных уходом и лечением (статьи 31 и 36 Гражданского кодекса РФ). В случае выздоровления или значительного улучшения психического состояния лица, признанного ранее недееспособным, суд признает его дееспособным. На основании решения суда отменяется ранее установленная над ним опека (пункт 3 статьи 29 того же кодекса).

Для лиц, злоупотребляющих алкоголем, существует также понятие «ограниченной дееспособности». В данном случае Закон допускает ограничение дееспособности в области имущественных сделок и распоряжений, так как эти лица, злоупотребляя спиртными напитками или наркотическими средствами, ставят свою семью в тяжелое материальное положение (статья 30 Гражданского кодекса РФ). На основании решения суда над этими лицами устанавливается попечительство. Им разрешается совершать мелкие бытовые сделки. Совершать же более крупные сделки, а также получать заработок, пенсию, иные доходы и распоряжаться ими они могут лишь с согласия попечителя, который должен упреждать возможность неправильных действий со стороны подопечного, а также возможность злоупотребления им со стороны третьих лиц. При этом подопечный самостоятельно несет имущественную ответственность по совершенным им сделкам и за причиненный им вред. При прекращении этими лицами злоупотребления спиртными напитками или наркотическими средствами суд в соответствии со статьей 30 упомянутого кодекса РФ отменяет ограничение их дееспособности. На основании решения суда отменяется и установленное над ними попечительство.

Вопрос о назначении судебно-психиатрической экспертизы может возникнуть в процессе подготовки дела к слушанию в суде или в период судебного рассмотрения. Проведение экспертизы поручается конкретному экспертному учреждению (судебно-психиатрической комиссии) органов здравоохранения, а иногда при необходимости — персонально эксперту (статья 75). Ходатайствовать о назначении экспертизы перед судом в этих случаях имеют право родственники больного, представители организаций, а также психиатрическое лечебное учреждение. Психиатр-эксперт при вынесении заключения исходит из оценки психического состояния лица в момент совершения сделки, поскольку по гражданскому законодательству сделка, совершаемая гражданином, признанным недееспособным вследствие психического расстройства, признается недействительной (статья 171 Гражданского кодекса РФ). Гражданский кодекс РФ признает также недействительной сделку, совершенную гражданином, хотя и дееспособным, но находившимся в момент ее совершения в таком состоянии, когда он не был способен понимать значение своих действий или руководить ими (статья 177).

Иски о признании брака недействительным или расторжении брака в случае психического заболевания одного из супругов также нередки в судебно-психиатрической практике. В законодательных положениях, регулирующих брачные и внутрисемейные отношения, проводится разграничение между признанием брака недействительным и расторжением брака, если один из супругов заболел психически.

Так, в первом случае брак признается недействительным, если хотя бы один из супругов ко времени вступления в брак был признан судом недееспособным вследствие психического заболевания (статья 27 Семейного кодекса РФ). Брак, признанный недействительным, не порождает прав и обязанностей супругов, предусмотренных Семейным кодексом РФ (статья 30), т.е. юридически он как бы не существовал. Поскольку одним из условий заключения брака является взаимное, добровольное согласие сторон (статья 12 Семейного кодекса РФ), требование о признании брака недействительным также вправе предъявить лицо, которое по своему состоянию в момент государственной регистрации о заключении брака не могло понимать значения своих действий и руководить ими (статья 28 Семейного кодекса РФ).

В случае же, когда психическое расстройство у одного из супругов возникло после вступления в брак и он был признан недееспособным, расторжение брака производится органом записи актов гражданского состояния в установленном порядке (статья 19 Семейного кодекса РФ).

Экспертная практика свидетельствует, что способность и право на воспитание детей родителями, страдающими психическим расстройством, также может быть предметом судебного рассмотрения. В решении этого вопроса принимается во внимание не только тяжесть психического расстройства того или иного родителя, но и учитывается, в какой степени эти психические расстройства оказывают влияние на отношение к детям и выполнение родительских обязанностей в целом.

В соответствии со статьей 73 Семейного кодекса РФ суд может с учетом интересов ребенка принять решение об отнятии его у родителей без лишения их родительских прав (ограничение родительских прав). В частности, ограничение родительских прав (пункт 1 и 2 статьи 73) допускается, если пребывание ребенка с родителями представляет опасность для его жизни в связи с психическим заболеванием родителей. В этих случаях эксперты должны определить, может ли подэкспертный по своему психическому состоянию воспитывать детей, а также опасен ли он для своего ребенка при совместном с ним проживании. Вместе с тем, учитывая, что ограничение родительских прав может явиться и тяжелой психической травмой для ребенка, при решении этого сложного вопроса и эксперты, и суд должны учитывать все обстоятельства, прежде чем вынести решение.

Восстановление в родительских правах (статья 72 Семейного кодекса РФ) и отмена ограничения родительских прав (статья 76 упомянутого кодекса) возможны, если обстоятельства, в силу которых были приняты эти решения, отпали. Следует иметь в виду, что дела данной категории не тождественны делам о лишении родительских прав по суду в соответствии со статьей 69 Семейного кодекса РФ. В последнем случае суд лишает родительских прав лицо, виновное в невыполнении обязанностей родителей по воспитанию и развитию детей, жестоко обращающихся с ними, злостно уклоняющихся от уплаты алиментов. Виновность же лица при глубоком психическом расстройстве исключается.

В ряду причин, по которым родитель или родители могут быть лишены родительских прав по решению суда, следует указать наличие хронического алкоголизма или наркомании. Лица, лишенные родительских прав решением суда, теряют все права, основанные на факте родства с ребенком, в том числе и права получения от него содержания (пункт 1 статьи 71, статья 87).

Иногда в практике гражданского судопроизводства встает вопрос о назначении судебно-психиатрической экспертизы для определения психического состояния свидетеля. Свидетельские показания — весьма распространенный вид доказательств по гражданским делам. Они имеют важное значение для правильного установления действительных обстоятельств дела.

Касаясь особенностей судебно-психиатрической оценки различных форм психических заболеваний при производстве по гражданским делам, остановимся на некоторых общих принципах и положениях.

При вынесении судебно-психиатрического заключения о дееспособности или недееспособности наряду с синдромальной квалификацией психического состояния подэкспертного большое значение имеют правильная оценка течения заболевания и установление его клинического прогноза. Вообще решение вопроса о дееспособности в остром психотическом состоянии или в период становления ремиссии нецелесообразно, так как в этом периоде болезни характер и структура дефекта еще не сформировались. Как уже указывалось выше, стойкие бредовые синдромы исключают дееспособность больных в настоящее время, тем не менее прогноз при бредовых синдромах различной этиологии не одинаков. Неблагоприятными признаками в плане признания дееспособности являются психопатологические синдромы, в структуре которых преобладают стойкие систематизированные бредовые идеи преследования, отравления, ревности, галлюцинаторно-бредовые состояния, состояния глубокой депрессии и нарастающей апатии (апатико-абулический синдром), быстро нарастающее слабоумие. Как можно видеть, все эти расстройства определяют не только состояние больного, но и прогноз на будущее.