ЭКСПЕРТИЗА ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫХ


Приложение 1

ПРИМЕРНЫЙ ПЛАН ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

ЖАЛОБЫ: излагаются субъективно неприятные для больного феномены в порядке их значимости для пациента, а также непосредственная причина обращения к врачу.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ:

Наследственность — поскольку многие заболевания имеют наследственную природу, следует выяснить не только наличие в роду душевнобольных, но и особенности характера ближайших родственников.

Особенности развития в раннем детстве отмечаются особенности перинатального периода, вредности и заболевания, перенесенные в младенчестве.

Особенности характера в детстве, успешность обучения в школеуказываются преморбидные особенности личности, привычки,

привязанности, отношения в семье в детстве и подростковом возрасте, склонность к общению, наличие друзей; обращают внимание на успешность обучения в школе, любимые предметы, девиантные формы поведения.

Отношение к службе в армии (особенно важно для юношей) — следует выяснить, проходил ли службу в армии; предстоит ли призыв в ближайшее время; если освобожден, то по какой причине; насколько легко чувствовал себя в армии, имел ли взыскания, были ли конфликты.

Начало трудовой деятельности и дальнейшее продвижение по службеописывают начало трудовой деятельности, мотивы выбора профессии, продвижение по службе, отношения с сотрудниками.

Семейное положение, отношения в семье оценивают отношения к супругу, детям и родителям, отношение к одиночеству, любимое времяпрепровождение.

Сексуальное развитие — уделяют внимание периоду полового созревания, его своевременности, особенностям сексуального развития и поведения; характеру сексуальных отношений в семье, сексуальным дисгармониям, у женщин тщательно выясняют гинекологический анамнез (месячный цикл, беременности, климакс).

Перенесенные заболевания, вредные привычки — указывают перенесенные заболевания, травмы (особенно головы), инфекции, вредные привычки, употребление алкоголя и наркотиков.

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ. По возможности раздельно пишутся субъективный анамнез (со слов больного) и объективный анамнез (со слов ближайших родственников).

Начало заболевания следует выяснить, когда возникло заболевание (возможно, до очевидной манифестации уже наблюдались стертые приступы болезни), какие факторы способствовали его возникновению. Первые болезненные проявления, их динамика, причина первого обращения к врачу.

Дальнейшее течение заболевания — основная симптоматика и характер течения болезни; факторы, способствовавшие ухудшению состояния, частота обострений, связь приступов с каким-либо временем года, качество ремиссий, изменение симптоматики от приступа к приступу, причина госпитализации, результаты проводимого лечения.

Влияние болезни на жизнь пациента — выясняют, какие изменения в привычках, характере, стиле жизни больного произошли за годы болезни, повлияла ли болезнь на отношения к друзьям и близким, сохранена ли трудоспособность, удается ли поддерживать прежнюю продуктивность в работе.

Период, непосредственно предшествовавший обращению к врачу, — длительность последнего ухудшения, его особенности по сравнению с прошлыми приступами, непосредственный повод обращения за помощью.

СОМАТИЧЕСКИЙ И НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС описывается вполне традиционно по всем системам организма. Особо обращают внимание на следующие показатели.

  • Соматоконституциональный тип — может указывать на предрасположенность к некоторым психическим и соматическим заболеваниям (см. раздел 1.2.3).
  • Состояние кожных покровов — шрамы, следы инъекций, татуировки, опрятность кожи, наличие паразитов и пролежней.
  • Реакция зрачка на свет — используют для диагностики наркоманий, прогрессивного паралича и других органических заболеваний.
  • Координация движений, наличие тремора — данные нарушения являются частыми признаками интоксикации и абстиненции у алкоголиков и наркоманов.
  • Очаговая неврологическая симптоматика — возникает при органических поражениях мозга, указывает на локализацию процесса.

ПСИХИЧЕСКИЙ СТАТУС — следует беспристрастно фиксировать поведение и высказывания больных, избегая упрощений, не называя симптомов, а только описывая наблюдаемые феномены в следующем порядке:

  • наличие контакта с больным, его активность в беседе, внешний вид, наличие ориентировки и доступность;
  • жалобы, которые высказывает больной, его представление о своей болезни;
  • нарушения в сферах восприятия, памяти, интеллекта, мышления, эмоций и воли, двигательные расстройства;
  • поведение больного в отделении, характер его общения с медперсоналом и другими больными;
  • понимание больным его болезни (критика), его отношение к лечению, планы на будущее.

ДИАГНОЗ, как правило, состоит из двух частей — нозологического и синдромального диагноза.

Нозологический диагноз — название нозологической единицы, форма, вариант, тип течения болезни, стадия.

Синдромальный диагноз — ведущий синдром в настоящее время. Можно указать два синдрома, обычно 1 синдром продуктивных расстройств и 1 синдром — негативных (если они есть).

При отсутствии сведений, достаточных для установления нозологического диагноза (например, при первичном осмотре больного, который из-за выраженных расстройств психики не может сообщить каких-либо анамнестических сведений), может быть указан только синдромальный диагноз. Нозологический диагноз без указания синдрома является неинформативным и явно недостаточным!

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ: наряду с тривиальным лабораторным обследованием мочи и крови, позволяющим выявить скрытые соматические расстройства, которые следует учесть при планировании лечения, при подозрении на органическое поражение мозга следует провести подробное обследование (ЭЭГ, РЭГ, М-эхо, рентгенологическое обследование, серологические пробы, консультации невропатолога и окулиста и пр.). При мягких непсихотических расстройствах, возможно, потребуется специальное психологическое обследование.

ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ: обычно основывается на ведущем синдроме, однако при наличии известной причины заболевания возможно назначение этиотропного и патогенетического лечения.

ДНЕВНИКОВЫЕ ЗАПИСИ в основном включают в себя укороченный психический статус на момент осмотра, но также содержат данные об изменениях в состоянии за последние сутки.

ЭТАПНЫЕ ЭПИКРИЗЫ отражают важнейшие этапы в обследовании и лечении больного (завершение намеченного плана обследования, купирование острого психоза, завершение одного из лечебных курсов), а также могут включать рассуждения врача о дифференциальном диагнозе при получении новых данных.

ВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗ является сжатым изложением содержания всей истории болезни. В конце эпикриза врач должен сделать вывод о социально-трудовом прогнозе у данного больного, обосновать необходимость дальнейшего лечения, диспансерного наблюдения, оценить необходимость оформления инвалидности.

Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter.