Аускультация сердца: сердечные тоны


116.    Как можно дифференцировать щелчок открытия митрального клапана от щелчка открытия трехстворчатого клапана?

Как и все феномены, связанные с правыми отделами сердца, щелчок открытия трехстворчатого клапана громче на вдохе, поскольку увеличение венозного возврата на вдохе создает больший поток крови через стенозированный трехстворчатый клапан и вследствие этого возникает более громкий щелчок. Щелчок открытия митрального клапана громче на выдохе (поскольку на выдохе увеличивается венозный возврат к левому предсердию).

Перикард-тон

117.    Что такое перикард-тон?

Перикард-тон — это отрывистый, громкий и высокочастотный протодиастолический добавочный тон, соответствующий фазе раннего наполнения желудочков. С этой точки зрения перикард-тон представляет особую форму III тона. Однако он гораздо громче и имеет более высокую частоту.

118.    Какова причина появления перикард-тона?

Тон происходит вследствие внезапного растяжения левого желудочка относительно утолщенного и кальцифицированного перикарда.

119.    Связан ли острый перикардит с перикард-тоном?

Нет. Перикард-тон всегда отсутствует при остром или подостром перикардите, для которого даже при нарастающей тампонаде более типичен шум трения перикарда (см. ниже). Перикард-тон часто встречается при хронической кальцификации и констриктивном перикардите, который чаще всего является следствием старого туберкулезного процесса.

120.    Какие еще физикальные феномены наблюдаются у больных с перикард-тоном, возникшим вследствие констриктивного перикардита?

  1. Правожелудочковая недостаточность: набухание шейных вен (с глубокими волнами х и у), увеличение печени, асцит, отеки ног, часто анасарка.
  2. Симптом Куссмауля: инспираторное набухание (а не спадение) шейных вен.
  3. Парадоксальный пульс (см. выше).

121.    Какие феномены надо иметь в виду при дифференциальной диагностике перикард-тона?

III тон и щелчок открытия. Перикард-тон можно отличить от щелчка открытия по времени появления (тон возникает позже, чем щелчок открытия) и от III тона по акустическим характеристикам (тон выше и громче, чем III тон). Поскольку перикард-тон хорошо выслушивается в зоне легочной артерии, его следует дифференцировать и от расщепленного II тона. Связанные с дыханием изменения и отсутствие проведения на верхушку помогают отличить перикард-тон от расщепленного II тона.

Митральная (или трикуспидальная) миксома

122.    Что такое опухолевой клик?

Опухолевой клик служит признаком диастолического пролапса миксомы левого (или правого) предсердия через открытый митральный (или трехстворчатый) клапан. Такие опухоли обычно располагаются на ножке. При дифференциальной диагностике опухолевой плеск следует отличать от других протодиастолических добавочных тонов (III тона, щелчка открытия, шума перикардиальных сращений и расщепленного II тона). У некоторых больных бывают внезапное падение артериального давления и обморочные состояния при перемене положения тела вследствие временного блокирования опухолью трансклапанного кровотока в желудочки.

На заметку. Характерной чертой опухолевого клика является его изменчивость — от цикла к циклу меняются интенсивность и качество звука.

Систолические добавочные тоны

123. Что такое тоны изгнания?

Это высокочастотные, громкие, похожие на щелчки раннесистолические добавочные тоны, которые лучше всего улавливаются через мембрану фонендоскопа. Раньше их называли щелчками изгнания или раннесистолическими щелчками, но с недавнего времени распространение получил термин «тон изгнания» для того, чтобы избежать путаницы с мезо- и позднесистолическими щелчками пролапса атриовентрикулярных клапанов. Тоны изгнания возникают при перемещении крови через полулунные клапаны в крупные сосуды. Они представляют собой нормальные, хотя и часто неслышные компоненты I тона. Эти тоны могут стать достаточно громкими, чтобы стать слышимыми в качестве отчетливого акустического феномена у больных с гиперкинетическим синдромом или с патологией полулунных клапанов и/или крупных сосудов.

Ранние систолические щелчки (тоны изгнания)

124. Каков механизм возникновения тона изгнания?

У лиц без сердечно-сосудистой патологии тон изгнания обычно возникает при гиперкинетическом синдроме (например, при анемии, лихорадке, беременности, тиреотоксикозе). У больных с сердечно-сосудистой патологией тон изгнания может формироваться двумя различными путями.

  1. Открытие или куполообразное выпячивание врожденного двустворчатого или стенозированного полулунного клапана (в этих случаях пуристы предпочитают термин «щелчок изгнания»),
  2. Внезапное растяжение устья крупного сосуда (аорты или легочной артерии) в раннюю фазу систолы желудочков. Напряжение, развивающееся в проксимальной части крупного сосуда, практически всегда сочетается либо с его дилатацией, либо с ригидностью и повышением давления в соответствующем сосудистом русле (легочная или системная гипертензия).

    Рис. 11.8. Происхождение тона изгнания. А. Тон или щелчок изгнания, производимый открытием утолщенного, часто стенозированного, аортального клапана или клапана легочной артерии. Б. Тон изгнания, производимый внезапно возникшим напряжением в стенке проксимального отдела аорты или проксимального отдела легочной артерии в раннюю фазу изгнания. Обычно этот феномен имеет место при дилатации крупных сосудов или при высоком давлении в них. (Приводится с изменениями из: Abrams J.: Essentials of Cardiac Physical Diagnosis. Philadelphia, Lea & Febiger, 1987)

    Рис. 11.8. Происхождение тона изгнания. А. Тон или щелчок изгнания, производимый открытием утолщенного, часто стенозированного, аортального клапана или клапана легочной артерии. Б. Тон изгнания, производимый внезапно возникшим напряжением в стенке проксимального отдела аорты или проксимального отдела легочной артерии в раннюю фазу изгнания. Обычно этот феномен имеет место при дилатации крупных сосудов или при высоком давлении в них. (Приводится с изменениями из: Abrams J.: Essentials of Cardiac Physical Diagnosis. Philadelphia, Lea & Febiger, 1987)

125.    В чем заключается диагностическое значение тона изгнания?

В отсутствие гиперкинетического синдрома следует заподозрить патологические изменения либо полулунных клапанов, либо крупных сосудов. Это могут быть: (1) врожденный двустворчатый полулунный клапан (со стенозом или без такового) или (2) дилатация устья аорты (или легочной артерии) с системной или легочной гипертензией или без таковых.

На заметку. Тон изгнания должен расцениваться как признак патологии сосудов или клапанов пока не доказано обратное.

126.    Может ли тон изгнания сопровождаться систолическим шумом?

Да. Тон изгнания, возникший вследствие наличия двух створок полулунного клапана, часто сопровождается систолическим шумом. Шум возникает вследствие относительного стеноза двустворчатого полулунного клапана, который приводит к постстенотическому расширению устья аорты или легочной артерии, которое, в свою очередь, усиливает тон изгнания

На заметку. Наличие раннего систолического щелчка (тона изгнания) — важный признак того, что выслушиваемый систолический шум является органическим по своей природе.

127.    Что является причиной аортального тона изгнания?

  1. Увеличение скорости изгнания крови в неизмененную аорту (при таких гиперкинетических состояниях, как тиреотоксикоз, анемия, физическая нагрузка или беременность) или нормальное изгнание крови в уплотненную и дидатированную аорту (например, у больных с гипертензией, атеросклерозом, аневризмой аорты или аортальной недостаточностью).
  2. Изгнание крови через патологически измененный аортальный клапан, что бывает либо при ригидности полулунного клапана и его поражении ревматическим процессом, либо (чаще) при врожденном двустворчатом клапане.

128.    Где лучше всего выслушивается аортальный тон изгнания?

У больных с поражениями полулунного клапана тон изгнания хорошо выслушивается у основания сердца, но лучше всего на верхушке. В некоторых случаях верхушка может быть единственным местом, где можно уловить этот щелчок. То же самое верно и для больных с эмфиземой легких. Когда тон происходит из аорты (а не из двустворчатого полулунного клапана), тон изгнания лучше всего выслушивается в узкой полосе, соответствующей проекции аорты на переднюю грудную стенку (от верхушки до правого плеча), с областью наибольшей интенсивности у основания сердца. Наконец, аортальный тон изгнания лучше выслушивается после полного выдоха в положении больного сидя.

129.    Что означает аортальный тон изгнания у больных с аортальным стенозом?

Аортальный тон изгнания указывает на существование клапанного аортального стеноза (в этом случае аортальный тон изгнания все еще часто называют щелчком). Этот щелчок отсутствует как при подклапанных, так и при надклапанных формах аортального стеноза. Еще более важно то, что щелчок обязательно указывает на наличие двустворчатого аортального клапана, одной из самых частых (если не самой частой) врожденной аномалии сердца; его выявление — показание для назначения профилактического лечения возможного эндокардита.

130.    В чем заключается клиническое значение громкости аортального щелчка?

Громкость отражает подвижность створок клапана: она уменьшается при фиброзе и исчезает при кальцификации. Таким образом, ослабление щелчка со временем указывает на прогрессирование фиброза и повышение ригидности клапана, в то время как отсутствие аортального щелчка обычно отражает кальцинированный аортальный стеноз с трансклапанным градиентом давления, превышающим 50 мм рт. ст.

131.    Может ли открытие полулунного клапана легочной артерии производить тон изгнания?

Да. У больных со стенозом легочной артерии (первичной легочной гипертензией) внезапное перемещение крови в легочную артерию и открытие куполообразного клапана легочной артерии может генерировать тон изгнания.

132.    Как можно отличить тон изгнания на легочной артерии от аортального тона изгнания?

Аортальный тон изгнания сохраняет постоянную громкость в течение всего дыхательного цикла, в то время как тон изгнания на легочной артерии звучит громче на выдохе и ослабевает на вдохе. Выпячивание клапана легочной артерии (что и порождает щелчок) бывает меньше на вдохе в результате более мощного сокращения правого предсердия (которое, в свою очередь, происходит вследствие увеличения венозного возврата во время вдоха).

На заметку. Ослабление и даже полное исчезновение тона изгнания на легочной артерии во время вдоха значительно отличается от нормального для всех других феноменов, связанных с правым сердцем, увеличения громкости тона во время вдоха (проба Риверы — Карвалло).

133.    Имеется ли корреляция между появлением тона изгнания на легочной артерии и степенью тяжести стеноза легочной артерии?

Обычно корреляция имеется при легких и средних степенях стеноза легочной артерии (первичной легочной гипертензии). Реже сохраняется корреляция при превышении давления в правом желудочке 70 мм рт.ст. В более тяжелых случаях первичной легочной гипертензии тон изгнания на легочной артерии возникает весьма рано, либо сливаясь с I тоном, либо даже опережая его.

134.    В чем заключается клиническое значение изменений громкости тона изгнания на легочной артерии?

Это значение весьма невелико. У больных с клапанным стенозом легочной артерии слабый щелчок может возникнуть как при выраженном стенозе, так и при незначительном. В обоих случаях интенсивность щелчка зависит от дыхания (громче на выдохе и тише на вдохе).

135.    Где лучше всего выслушивается тон изгнания на легочной артерии?

Тон изгнания на легочной артерии обычно лучше всего слышен с помощью мембраны фонендоскопа, наложенной на грудную стенку в области проекции легочной артерии (то есть вдоль левого края грудины либо во втором, либо в третьем межреберном промежутке).

136.    Что является причиной неклапанного тона изгнания на легочной артерии?

  1. Легочная гипертензия. Этот тон вызывается изгнанием крови в ригидную легочную артерию. Время появления тона изгнания коррелирует с величиной диастолического давления в легочной артерии: чем выше давление, тем позднее появляется систолический тон изгнания.
  2. Дилатация легочной артерии. Этот тон изгнания также образуется в легочной артерии.

На заметку. В отличие от тонов, связанных с поражением клапана, громкость обоих тонов изгнания остается постоянной во все фазы дыхательного цикла.

137.    Что такое -«скребущий» тон гипертиреоза Минза—Лермана?

Это сочетание тона изгнания с шумом изгнания, выслушиваемых на легочной артерии больных гипертиреозом. Описанный в 1932 году Лерманом и Минзом этот грубый тон возникает вследствие гиперкинетического синдрома, который типичен для больных гипертиреозом. Таким образом, шум Лермана —Минза может выслушиваться и у больных, не страдающих гипертиреозом, но с гиперкинетическим синдромом любой другой этиологии, например, при анемии или лихорадке.

138.    С чем следует дифференцировать щелчок изгнания?

Самое трудное — это дифференцировать щелчок изгнания и расщепление I тона. Меньше трудностей вызывает дифференцирование с IV тоном (который тише, низкочастотный, предшествует I тону и лучше всего выслушивается стетоскопом, а не фонендоскопом с мембраной), а также с средне- или позднесистолическим щелчком (высокочастотный и громкий, как и тон изгнания, но возникает несколько позже в систоле).

Средне- и позднесистолические щелчки

139.    Что такое средне- и позднесистолические щелчки?

Это короткие, высокочастотные, но относительно слабые добавочные тоны. Лучше всего они выслушиваются на верхушке сердца или слева внизу в пара-стернальной области, идеально в положении на левом боку (для выявления этих феноменов может потребоваться проведение дополнительных приемов, см. ниже) при плотном прижатии мембраны фонендоскопа к грудной стенке больного.

140.    Каково клиническое значение одиночного или множественного средне-и позднесистолических щелчков?

Они указывают на наличие пролапса митрального (или трехстворчатого) клапана.

141.    Каковы аускультативные характеристики систолического щелчка при пролапсе митрального клапана?

Главная черта — изменчивость этого высокочастотного и короткого добавочного тона. От цикла к циклу могут меняться интенсивность, количество и время появления щелчков. Часто они становятся такими тихими, что нетренированное ухо может их не слышать. Временами они бывают даже множественными, таким образом еще больше запутывая неопытного врача.

142.    Как образуются эти щелчки?

Вероятно, они порождаются сочетанием щелчка пролабирующих створок митрального клапана и внезапного растяжения хордального аппарата (хордальный щелчок). Эти различные по своей природе акустические феномены могут объяснить наличие множества вариантов систолических щелчков у одного и того же больного.

143.    Почему систолические щелчки при пролапсе митрального клапана не наблюдаются в раннюю фазу систолы?

Большинство щелчков при пролапсе митрального клапана возникают либо в середине, либо в конце систолы, никогда не появляясь в ее начале. Объяснение кроется в механизме происхождения этих щелчков. Ранние систолические щелчки порождаются изгнанием крови через полулунные клапаны либо в дугу аорты, либо в легочную артерию. Таким образом, именно эти звуковые феномены возникают в начале изгнания крови из желудочков, то есть в раннюю систолу. Щелчки, возникающие в середине или в конце систолы, не являясь тонами изгнания, отражают пролабирование митрального аппарата. Это, в свою очередь, обычно сопровождается уменьшением левого желудочка в размерах. Поэтому щелчок и возникает в среднюю или позднюю систолу. Бывают, однако, и исключения, которые только подтверждают правило. У некоторых больных щелчок пролапса митрального клапана либо непосредственно следует за I тоном, либо накладывается на него, порождая иногда громкий суммационный тон. У таких больных, как правило, имеет место выраженный пролпас, который образуется даже при растянутом и увеличенном в объеме желудочке во время ранней систолы.

144.    Как можно идентифицировать пролапс митрального клапана, если его щелчок происходит настолько рано в систолу, что накладывается на I тон?

По наличию пансистолического шума в сочетании с громким I тоном, который в действительности является результатом слияния I тона и щелчка пролапса митрального клапана. Эти две находки обусловлены тяжестью пролапса, который приводит к пансистолической регургитации, пансистолическому шуму и наложению митрального щелчка на I тон, что увеличивает интенсивность последнего (такая симптоматика не характерна для больных с изолированной недостаточностью митрального клапана).

145.    Какие приемы можно использовать при исследовании больного для изменения времени появления щелчка или шума пролапса митрального клапана?

Все приемы, которые изменяют размеры левого желудочка. Самый простые примеры — это проба Вальсальвы, изменение положения тела, пассивный подъем ног, то есть все, что увеличивает или уменьшает преднагрузку и постнагрузку. Например, увеличение преднагрузки/постнагрузки происходит при приседании на корточки или при пассивном поднимании ног. Это, в свою очередь, приводит к увеличению размеров полости левого желудочка и к натяжению хорд. В результате задерживается пролабирование створок, запаздывает щелчок и укорачивается шум. Напротив, уменьшение преднагрузки/постнагрузки (что обычно происходит в положении стоя) приводит к уменьшению размеров полости левого желудочка, к раннему про лавированию, раннему появлению щелчка (к смещению его ближе к I тону) и удлинению шума (см. рис. 11.9).

На заметку. Уменьшая размеры левого желудочка, фаза напряжения пробы Вальсальвы также ускоряет появление щелчка и удлиняет шум. В фазу расслабления пробы Вальсальвы, наоборот, размеры левого желудочка увеличиваются, щелчок запаздывает и шум укорачивается. Только два шума усиливаются при проведении пробы Вальсальвы: (1) шум пролапса митрального клапана и (2) шум при идиопатическом гипертрофическом субаортальном стенозе.

146.    Всегда ли щелчки в среднюю или позднюю фазы систолы сочетаются с поздним систолическим шумом?

Нет. Если же этот феномен возникает, то следует подозревать пролапс митрального клапана с регургитацией. У многих больных с пролапсом митрального клапана имеется только щелчок (или щелчки). Поскольку присутствие шума (а, следовательно, и регургитации) носит изменчивый характер и меняется от дня ко дню и от цикла к циклу, то первостепенное значение приобретает профилактика.

На заметку. Многие случаи эндокардита были верифицированы при наличии только лишь щелчка в середине систолы, что говорит о том, что регур-гитация может не происходить постоянно.

Рис. 11.9. Варианты временных характеристик щелчка и систолического шума пролапса митрального клапана при различных положениях тела. На диаграмме указан произвольно выбранный «порог пролапса» , основанный на предположении о существовании зависимости между размерами полости левого желудочка и митрального клапана, влияющей на временные характеристики звуковых феноменов и степень пролапса створок. Если во время систолы левого желудочка достигается порог пролапса, то створки клапана пролабируют в полость предсердия -в результате возникают щелчок и систолический шум. Если порог достигается в раннюю систолу в результате уменьшения пред- и/или постнагрузки (например, в положении стоя), то щелчок смещается ближе к I тону, а шум становится длительнее и громче. Напротив, увеличение пред- и постнагрузки, как это происходит в положении на корточках, приводит к запаздыванию щелчка и шума, поскольку порог пролапса достигается только в позднюю систолу. Лекарственные средства также могут влиять на наполнение левого желудочка и сопротивление изгнанию, изменяя геометрию желудочка и приводя к предсказуемым изменениям временных характеристик щелчка и шума (Приводится с разрешения из: Criley J.M., Heger: Prolapsed mitral leaflet syndrome. In Roberts W.C. (ed): Congenital Heart Disease in Adults. Philadelphia, F.A. Davis, 1979)

Рис. 11.9. Варианты временных характеристик щелчка и систолического шума пролапса митрального клапана при различных положениях тела. На диаграмме указан произвольно выбранный «порог пролапса» , основанный на предположении о существовании зависимости между размерами полости левого желудочка и митрального клапана, влияющей на временные характеристики звуковых феноменов и степень пролапса створок. Если во время систолы левого желудочка достигается порог пролапса, то створки клапана пролабируют в полость предсердия -в результате возникают щелчок и систолический шум. Если порог достигается в раннюю систолу в результате уменьшения пред- и/или постнагрузки (например, в положении стоя), то щелчок смещается ближе к I тону, а шум становится длительнее и громче. Напротив, увеличение пред- и постнагрузки, как это происходит в положении на корточках, приводит к запаздыванию щелчка и шума, поскольку порог пролапса достигается только в позднюю систолу. Лекарственные средства также могут влиять на наполнение левого желудочка и сопротивление изгнанию, изменяя геометрию желудочка и приводя к предсказуемым изменениям временных характеристик щелчка и шума (Приводится с разрешения из: Criley J.M., Heger: Prolapsed mitral leaflet syndrome. In Roberts W.C. (ed): Congenital Heart Disease in Adults. Philadelphia, F.A. Davis, 1979)

147.    Может ли у больного с пролапсом митрального клапана быть диастолический щелчок?

Да. Приблизительно у 5 — 15% всех больных с пролапсом митрального клапана может выслушиваться протодиастолический щелчок. Щелчок вызывается баллонообразным выпячиванием створки митрального клапана, хотя и в противоположном направлении.

148.    Что надо иметь в виду при проведении дифференциального диагноза систолического щелчка в середине систолы?

Это зависит от времени его появления. Ранние щелчки можно спутать с тонами изгнания, расщепленным I тоном или даже с IV тоном (в этом последнем случае высокочастотный характер щелчка позволяет легко отличить его от более тихого и низкочастотного IV тона). Щелчки в середине или в конце систолы могут быть ошибочно приняты за расщепленный II тон или даже за комплекс II тон/щелчок открытия. Временами присутствие позднего систолического шума, следующего за позднесистолическим щелчком, запутывает еще больше и приводит к ошибочной диагностике комплекса щелчок открытия /диастолический шум. И, наконец, множественные щелчки иногда принимают за шум трения перикарда.

Шум трения перикарда

149.    Что такое шум трения перикарда?

Это царапающий, скребущий, трескучий и, в типичном случае, весьма изменчивый высокочастотный дополнительный сердечный звук, выслушиваемый у больных с воспалением обоих листков перикарда. Из-за своей высокой частоты шум трения лучше всего выслушивается фонендоскопом с мембраной. Сильное прижатие стетоскопа к поверхности грудной клетки также усиливает громкость шума трения перикарда.

150.    Каковы аускультативные характеристики шума трения перикарда?

Шум трения обычно характеризуется тремя грубыми звуковыми компонентами: (1) один выслушивается в систолу (соответствует сокращению желудочков и может появиться в любую фазу систолы, хотя чаще всего он бывает в середине систолы) и (2) два выслушиваются в диастолу (соответствуя сокращению предсердий и раннему наполнению желудочков). Хотя систолический компонент присутствует всегда, два диастолических компонента могут и отсутствовать. Предсердный (или ранний диастолический) компонент присутствует чаще, чем желудочковый (поздний диастолический) компонент. При обследовании 100 больных с шумом трения перикарда Снодик (Spodick) нашел у 55% все три компонента, а у 33% — только два.

151.    Где лучше всего выслушивается шум трения перикарда?

Он может выслушиваться над всей сердечной областью, хотя у 80% больных он лучше всего слышен вдоль левого края грудины и у нижнего края грудины в третьем и четвертом межреберных промежутках. Шум сильно меняется по интенсивности в зависимости от места выслушивания; временами его слышно только в какой-то одной четко отграниченной области.

152.    С помощью каких приемов можно усилить интенсивность шума трения перикарда?

Самый распространенный — это попросить больного сделать вдох. Приблизительно у одной трети больных при глубоком вдохе шум становится громче. Опускание диафрагмы при вдохе растягивает перикард, таким образом, два листка перикарда трутся друг об друга сильнее. Контакт между висцеральной и париетальной плеврой (и их трение) также может быть усилен, если больной примет коленно-локтевое положение при выслушивании сердечной области.

Рис. 11.10. Альтернативное положение выслушивания шума трения перикарда. (Приводится с изменениями из: Tilkian A.G., Conover М.В.: Understanding Heart Sounds, 3rd ed. Philadelphia, W.B. Saunders, 1993)

Рис. 11.10. Альтернативное положение выслушивания шума трения перикарда. (Приводится с изменениями из: Tilkian A.G., Conover М.В.: Understanding Heart Sounds, 3rd ed. Philadelphia, W.B. Saunders, 1993)

На заметку. Изменение интенсивности шума трения перикарда во время вдоха также может стать признаком накопления жидкости в полости перикарда. Накопление жидкости можно также заподозрить по ослаблению со временем (или даже исчезновению) громкого шума.

153.    Исключает ли наличие шума трения перикарда выпот в перикард?

Нет. В 10% случаев у больных с шумом трения перикарда в его полости имеется выпот.

154.    Можно ли пальпировать шум трения перикарда?

Да. Особенно громкий шум становится пальпируемым (то же самое касается шума трения плевры). Приблизительно в одной четверти случаев трение перикарда можно пропальпировать.

155.    Что включается в дифференциальный диагноз шума трения перикарда?

Трехкомпонентный шум трения временами может напоминать желудочковый ритм галопа, поскольку ранний диастолический компонент совпадает по времени с III тоном. Таким образом, у больных с частым сердечным ритмом (то есть у большинства больных с перикардитом) быстрая трехчленная мелодия шума трения перикарда может быть легко принята за ритм галопа. Для того чтобы отличить шум трения от III тона, надо обратить внимание на громкость, высокую частоту и царапающий характер шума трения. У больных с двухкомпонентным шумом трения перикарда диагноз ставится относительно легко. Трудности возникают у больных с однокомпонентным шумом трения перикарда. У этих больных шум трения перикарда можно спутать с систолическим шумом изгнания. Для того чтобы поставить точный диагноз, очень важно некоторое время понаблюдать за этими звуками. Систолический шум трения, скорее всего, изменит свой характер и интенсивность и может даже пополниться одним или двумя диастолическими компонентами.

156.    Как можно отличить шум трения перикарда от шума трения плевры?

Надо попросить больного задержать дыхание сначала на вдохе, а потом на выдохе. Шум трения перикарда сохранится хотя бы в одном из этих случаев (скорее всего, в обоих), в то время как шум трения плевры исчезнет.

У некоторых больных (либо с вирусным плевроперикардитом, либо с синдромом Дресслера) могут одновременно быть и шум трения плевры, и шум трения перикарда.

157.    При каких заболеваниях наблюдается шум трения перикарда?

Естественно, при перикардите, остром или подостром. Шум трения отсутствует в хронических случаях и при констриктивном перикардите, для которых более характерен перикард-тон (см. выше). Шум трения перикарда является одним из трех ключевых симптомов острого перикардита (вместе с болью в груди и изменениями на электрокардиограмме). Перикардит может быть диффузным (как при вирусных и бактериальных инфекциях, радиационном поражении, уремии и коллагеновых сосудистых заболеваниях, таких как системная красная волчанка или ревматоидный артрит). Например, шум трения перикарда может выслушиваться у 14-83% больных с уремическим перикардитом. С другой стороны, локализованный перикардит является результатом либо травмы, либо ишемии миокарда. Шум трения перикарда может выслушиваться у 20% больных с острым инфарктом миокарда, обычно через несколько дней после начала заболевания (шум трения обычно отсутствует в первые 24 часа инфаркта). При простом постинфарктном перикардите шум обычно имеет весьма изменчивый характер. Напротив, он может остаться надолго при постмиокардиальном инфарктном синдроме (синдроме Дресслера). Шум трения перикарда можно выслушать (хотя и редко) у больных с эмболией легочной артерии. И, наконец, локализованный шум трения часто выслушивается у больных с метастатическим поражением перикарда, хотя неопластический выпот сочетается с шумом трения перикарда только в 7% случаев.

ЛИТЕРАТУРНЫЕ ИСТОЧНИКИ

  1. Adolph RJ, Fowler NO: The second heart sound: A screening test for heart disease. Mod Concept Cardiovasc Dis 39(4):91-96, 1970.
  2. Benchimol A, Desser KB: The fourth heart sound in patients without demonstrable heart disease. Chest 93:298-301, 1977.
  3. Cheng TO: Mitral valve prolapse. Dis Mon 33:481-534, 1987.
  4. Goldman L, Caldera DL, Nussbaum SR, et al: Multifactorial index of cardiac risk in noncardiac surgical procedures. N Engl J Med 297:845-850, 1977.
  5. Harvey WP, Stapleton J: Clinical aspects of gallop rhythm with particular reference to diastolic gallop. Circulation 18:1017-1024, 1958.
  6. Ishmail AA, Wing S, Ferguson J, et al: Interobserver agreement by auscultation in the presence of a third heart sound in patients with congestive heart failure. Chest 91:870-873, 1987.
  7. Leathma A: The second heart sound: Key to auscultation of the heart. Acta Cardiol 19:395, 1964.
  8. Lee DC-S, Johnson RA, Bingham JB, et al: Heart failure in outpatients: A randomized trail of digo-xin versus placebo. N Engl J Med 306:699-705, 1982.
  9. Mangione S, Nieman LZ, Gracely E, Kaye D: The teaching and practice of cardiac auscultation during internal medicine and cardiology training. Ann Intern Med 119:47-54, 1993.
  10. Potain PC: Du rhythme cardiaque appelee bruit de gallop: De son mcchanisme et de sa valeur semeiologique. Bull Soc Med Hop Paris 12:137, 1875.
  11. Reddy PS, Salemi R, Shaver JA: Normal and abnormal heart sounds in cardiac diagnosis. Part II: Diastolic sounds. Curr Probl Cardiol 10(4):8-55, 1985.
  12. Shah PM, Gramiak R, Kramer DH, Yu PN: Determinants of atrial (S4) and ventricular (S3) gallop sounds in primary myocardial disease. N Engl J Med 278:845-850, 1968.
  13. Shah PM, Jackson D: Third Heart Sound and Summation Gallop. Monograph 46. New York, American Heart Association, 1975.
  14. Spodick DH: Pericardia! rub: Prospective, multiple observer investigation of pericardial friction in 100 patients. Am J Cardiol 35:357-362, 1975.
  15. Surawicz B, Mercer C, Chlebus H, et al: Role of the phonocardiogram in evaluation of the severity of mitral stenosis and detection of associated valvular lesions. Circulation 34:795-806, 1966.

Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter.