Аускультация сердца: сердечные тоны


52.    Надо ли расценивать III и IV тоны как добавочные?

III и IV топы, скорее, надо рассматривать как нормальные сердечные тоны, а не как добавочные. Они, однако, часто указывают на патологию (IV тон почти всегда, III в большинстве случаев). Таким образом, по своему клиническому значению они больше похожи на добавочные тоны, и поэтому рассматриваются в этом разделе.

53.    Где лучше всего выслушивать добавочные тоны?

Это зависит от их типа. Одни тоны и щелчки лучше всего выслушиваются на верхушке, в то время как другие щелчки, например, щелчок изгнания, выслушиваются как на основании сердца, так и на его верхушке.

54.    Где лучше всего выслушиваются III и IV тоны?

Оба они лучше всего выслушиваются на верхушке. Оба часто удается про-пальпировать (чаще IV). Для выслушивания этих тонов лучше всего подходит стетоскоп без мембраны, поскольку они сверхнизкочастотны (обычно 20 — 60 Гц), что определяет их положение на пределе порога слышимости.

55.    С помощью каких приемов можно усилить III или IV тоны?

Как III, так и IV тон усиливаются при физической нагрузке, даже такой малой, как изменение положения (например, поворот на левый бок). Подобным же образом, как III, так и IV тон усиливаются при действиях, увеличивающих венозный возврат и внутрисердечный объем крови (например, подъем ног, компрессия живота, сжатие рук или фаза расслабления пробы Вальсальвы). Поскольку на вдохе увеличивается венозный возврат к левому желудочку, то левосторонние III и IV тоны усиливаются на выдохе (при этом IV тон усиливается в начале выдоха, а III — в конце его). Правосторонние III и IV тоны усиливаются на вдохе (проба Риверы-Корвалло).

Напротив, приемы, которые уменьшают венозный возврат и наполнение сердца кровью, ослабляют патологический III или IV тон и приводят к полному исчезновеиию физиологического III тона. Самый простой прием — это попросить больного сесть или встать. Кроме того, фаза напряжения пробы Вальсальвы

Рис. 11.5. Выслушивание III и IV тонов в положении больного на левом боку. Вверху. Положение верхушки сердца предварительно определяется тщательной пальпацией. Внизу: Головка стетоскопа прикладывется непосредственно к области верхушечного толчка, при этом оказывается минимально возможное давление на кожу для создания герметичности. Этот способ увеличивает вероятность низкочастотных аускультативных феноменов (например, III и IV тонов или митрального диастолического шума). (Приводится с изменениями из: Abrams J.: Prim. Cardiol., 1982) тоже приводит к уменьшению венозного возврата, таким образом ослабляя III и IV тоны или вызывая их полное исчезновение.

Рис. 11.5. Выслушивание III и IV тонов в положении больного на левом боку. Вверху. Положение верхушки сердца предварительно определяется тщательной пальпацией. Внизу: Головка стетоскопа прикладывется непосредственно к области верхушечного толчка, при этом оказывается минимально возможное давление на кожу для создания герметичности. Этот способ увеличивает вероятность низкочастотных аускультативных феноменов (например, III и IV тонов или митрального диастолического шума). (Приводится с изменениями из: Abrams J.: Prim. Cardiol., 1982) тоже приводит к уменьшению венозного возврата, таким образом ослабляя III и IV тоны или вызывая их полное исчезновение.

Диастолические добавочные тоны

56.   Сколько    бывает добавочных диастолических тонов?

Из пяти диастолических добавочных тонов два встречаются часто (III и IV тоны); один — реже (щелчок открытия при стенозе митрального или трехстворчатого клапана) и два — редко (тон открытия при митральной или трикуспидальной миксоме и перикард-тон). Только IV тон выслушивается в позднюю диастолу (в пресистолу); все остальные выслушиваются в раннюю диастолу. Два из пяти дополнительных тонов являются низкочастотными и тихими (III и IV тоны), два — высокочастотными и интенсивными (щелчок открытия и шум плевроперикардиальных сращений), и один имеет среднюю частоту и различную интенсивность (опухолевой клик).

Третий тон сердца

57.    Что такое III тон сердца?

III тон — это низкочастотный, тихий, протодиастолический добавочный тон сердца, имеющий большое клиническое значение. Он был описан в девятнадцатом веке Потеном и с тех пор считается важным признаком поражения желудочков. Национальная дирекция программ по терапии и кардиологии (США) обозначила III тон как самый важный добавочной тон сердца по его диагностической ценности (вместе с шумом трения перикарда).

58.    Легко ли выслушать III тон?

III тон выслушать нелегко из-за его низкой частоты (40 — 50 Гц). III тон находится буквально на пороге слышимости. Более того, из-за влияния на него многих переменных, III тон может быть непостоянным. Его надо целенаправленно искать у любого больного с подозрением на сердечную недостаточность.

59.    Какие факторы влияют на громкость III тона?

Громкость III тона (то есть субъективное восприятие его интенсивности) можно увеличить, применяя стетоскоп без мембраны. Это как бы отсекает все ненужные высокие частоты, что облегчает восприятие низкочастотного III тона. Из-за своей низкой частоты III тон может быть не слышен при применении мембраны фонендоскопа. III тон можно не услышать и при использовании стетоскопа, если его сильно прижать к коже и тем самым превратить в мембрану. На самом деле прижатие стетоскопа к коже можно использовать для подтверждения того, что выслушиваемый феномен действительно является III тоном, а не другим высокочастотным феноменом, например, щелчком открытия митрального клапана.

На заметку. Третий тон надо выслушивать, слегка прикасаясь головкой стетоскопа к груди больного.

60.    Где лучше всего выслушивается III тон?

На верхушке и в положении больного на левом боку; при этом левый желудочек теснее прилегает к грудной стенке, тем самым лучше передавая III тон к стетоскопу. Естественно, врач должен иметь основательные подозрения для того, что повернуть больного на левый бок после того, как он ничего не услышал в положении на спине. Для выполнения любых приемов и манипуляций с больным надо всегда иметь достаточно оснований.

61.    Можно ли пропальпировать III тон?

Да. У больных с гипертрофией левого желудочка III тон гораздо легче про-иальпировать, чем выслушать (особенно в положении больного на левом боку).

62.    Насколько единодушно мнение экспертов относительно выслушивания III тона у больных с застойной сердечной недостаточностью?

В лучшем случае мнения экспертов совпадают умеренно, в худшем — совпадают в малой степени. В одной из работ сообщается, что совпадение результатов аускультации четырех опытных врачей при обследовании 81 стационарного пациента было незначительным (от 48 до 71% для исследователей, разбитых попарно) [6]. Таким образом, хотя III тон — очень ценный признак, его трудно выслушать.

63.    Какой тон легче выслушать: III или IV?

IV тон, хотя по длительности и меньше третьего, имеет более высокую частоту и слышен громче, поскольку он производится обычно более здоровым и сильным сердцем Длительность III тона часто увеличивается за счет ряда низкочастотных колебаний, которые следуют за III тоном (см. ниже).

64.    Какие приемы при осмотре у постели больного могут помочь усилить тихий или плохо слышный III тон?

Любые приемы, которые увеличивают объем и скорость кровотока через митральный клапан, например, минимальные физические усилия {пассивное поднятие ног, приседание на корточки или даже покашливание). В положении сидя или стоя происходит уменьшение объемного кровотока через митральный клапан, что, естественно, приводит к уменьшению интенсивности патологического III тона и может привести даже к полному исчезновению физиологического III тона. И наконец, как вдох, так и выдох усиливают громкость III тона (выдох — увеличивая венозный возврат к левому желудочку, вдох — увеличивая симпатический тонус сердца, что сокращает время кровообращения, увеличивает частоту сердечных сокращений и кровоток через митральный клапан). Задержка дыхания на выдохе имеет тенденцию усиливать левожелудочковый III тон, а задержка дыхания на вдохе усиливает правожелудочковый III тон.

65.    Что происходит с громкостью III тона после экстрасистолы?

Громкость возрастает. Механизм тот же: увеличение наполнения желудочков после преждевременного сокращения.

66.    Следует ли искать III тон над точкой максимального верхушечного толчка?

Да, если представляется возможным определить место нахождения такой точки. Дело в том, что III тон иногда бывает настолько тихим, что его трудно услышать где-либо еще. Таким образом, точка максимального верхушечного толчка является лучшим место выслушивания III тона, поскольку располагается непосредственно у места его возникновения, то есть ближе всего к стенке левого желудочка.

67.    Как возникает III тон сердца?

III тон появляется не от удара левого желудочка о грудную стенку, а в результате смены фаз быстрого и медленного наполнения желудочков. Увеличение преднагрузки и/или снижение растяжимости левого желудочка обусловливают внезапное замедление кровотока в левый желудочек. Это замедление в свою очередь приводит к растяжению желудочка и клапанного аппарата атриовентрикулярного соединения, что и порождает III тон.

На заметку. III тон возникает вследствие внезапного и ненормального снижения скорости кровотока в левый желудочек в конце фазы быстрого наполнения.

68.    Почему III тон является протодиастолическим?

III тон отражает фазу быстрого наполнения левого (и правого) желудочка, которая следует за открытием атриовентрикулярных клапанов и происходит в ранней диастоле. Во время этой фазы происходит основное наполнение (приблизительно 80%); остальные 20% приходятся на позднюю диастолу, главным образом, на время сокращения предсердий (фаза активного наполнения желудочков). Эта поздняя фаза предсердного сокращения проявляется не третьим, а четвертым тоном.

На заметку. III тон возникает в результате раннего (пассивного) наполнения желудочков, а IV тон — в результате позднего (активного) наполнения желудочков. Оба тона генерируются в желудочке.

69.    Всегда ли при III тоне бывает ритм галопа?

Не обязательно. Галопом обозначается любой трехчленный ритм, скорость которого настолько велика, что имитирует бег лошади. Желудочковый ритм галопа (то есть, ритм галопа, порождаемый III тоном) является только одной из трех его форм (см. ниже). Таким образом, термин «ритм галопа» подразумевает высокую частоту сердечных сокращений (часто в сочетании с приглушением I и II гонов) и типичную мелодию. Ритм галопа — более угрожающий признак, чем простое присутствие III тона.

На заметку. III тон сердца может быть физиологическим и не формировать ритм галопа. Напротив, ритм галопа с III тоном почти всегда является патологическим.

70.    Каковы самые важные ритмы галопа?

Два самых важных — это (1) желудочковый галоп (при котором III тон сердца в сочетании с ослабленными I и II тонами формирует мелодию галопа) и (2) предсердный галоп (при котором вместе с I и II тонами мелодию образует IV тон сердца). По традиции мы часто имитируем ритмы галопа, произнося с определенной интонацией: Кен-ту-кки (для протодиастолического галопа) и Тен-не-сси (для пресистолического галопа). Кроме того, есть и третий, не столь распространенный ритм галопа, называемый суммационным галопом.

71.    Что такое суммационный галоп?

Суммационный галоп (сумма III и IV тонов) специфичен для больных с выраженной тахикардией, у которых одновременно присутствуют III и IV тоны. Обычно такие больные склонны как к предсердному, так и желудочковому ритмам галопа (например, больные с гипертонической болезнью и сердечной недостаточностью). Тахикардия укорачивает диастолу, что приводит к слиянию III и IV тонов в один громкий тон. Суммационный ритм галопа может возникнуть также при атриовентрикулярной блокаде первой степени, когда удлиненный интервал P-R приводит к смещению IV тона ближе к началу диастолы, где он сливается с III тоном.

72.    Каковы акустические характеристики суммационного галопа?

Тон суммационного галопа имеет более высокую частоту, громче и длиннее, чем III или IV тоны по отдельности. Он также легко пальпируется. Учитывая его расположение (в прото- или мезодиастоле) и большую длительность, суммационный галоп часто путают с мезодиастолическим шумом. Однако двойная природа суммационного галопа легко выявляется при урежении ритма, например, вследствие массажа каротидного синуса.

73.    Идентичен ли четырехчленный ритм суммационному галопу?

Нет. Мелодия четырехчленного ритма галопа характеризуется раздельно выслушиваемыми III и IV тонами.

74.    Что такое физиологический III тон?

III тон встречается в норме у детей и молодых взрослых (обычно он сочетается с венозным шумом волчка или функциональным систолическим шумом). Может встречаться он и у спортсменов, особенно у молодых. Физиологический

III тон отражает более энергичное расширение и наполнение левого желудочка, вероятно, вследствие повышенного сердечного выброса. В типичном случае он ослабляется или исчезает, когда обследуемый принимает вертикальное положение (из-за уменьшения венозного возврата). Хотя физиологический III тон можно иногда выслушать и у здоровых тридцатилетних мужчин и сорокалетних женщин, обычно он не выслушивается у людей старше сорока пяти лет.

75.    Может ли физиологический III тон выслушиваться не только у молодых и здоровых людей?

Да. Физиологический III тон может выслушиваться при повышенном симпатическом тонусе или высоком уровне катехоламинов в крови -при тахикардии, тиреотоксикозе, лихорадке, физической нагрузке, анемии, беременности и повышенной тревожности. Все эти состояния, характеризующиеся высоким сердечным выбросом, отличаются коротким временем кровообращения, тахикардией и частым венозным шумом на шее. Такой III тон обычно громче и имеет более высокую частоту, чем патологический III тон.

76.    Каково значение патологического III тона?

Патологический III тон отражает либо повышение преднагрузки левого желудочка (диастолическую перегрузку), либо снижение функции желудочка (с уменьшением сократимости миокарда и низкой фракцией выброса). Первый (и менее распространенный) механизм играет важную роль при состояниях недостаточности с высоким выбросом; второй (и более распространенный) механизм имеет значение при недостаточности с низким сердечным выбросом, например, при дилатационных кардиомиопатиях (гипертрофические кардиомиопатии обычно связаны с IV, а не с III тоном).

77.    Каковы акустические характеристики патологического III тона в сравнении с характеристиками физиологического III тона?

Патологический III тон тише, более низкий и чаще формирует ритм галопа. Кроме того, он имеет большую продолжительность. Временами, однако, патологический III тон может звучать так же, как и физиологический. Меньшая интенсивность патологического III тона обусловлена уменьшенной сократимостью миокарда, которая также вызывает тахикардию и ослабление I и II тонов. Хотя надо сказать, что все эти факты делают патологический III тон еще более неуловимым и плохо выслушиваемым.

На заметку. Самое важное в дифференцировании этих тонов — их окружение: патологический III тон сводит дурную компанию» (симптомы других нарушений), в то время как физиологический III тон сне заводит порочащих его связей

78.    Какой низкочастотный диастолический шум часто выслушивается у больных с патологическим III тоном?

Этот звук образуется за счет быстрого прохождения крови через митральный клапан в расслабленный левый желудочек. Этот короткий шум часто выслушивается при повышенном трансмитральном кровотоке (например, у больных с митральной недостаточностью) или дисфункцией левого желудочка. Он может иметь место и в отсутствие III тона. Этот низкочастотный протодиастолический шум редко встречается у больных с физиологическим III тоном.

На заметку. Сочетание протодиастолического шума и III тона следует рассматривать как патологию, пока не доказано обратное.

79.    Каковы гемодинамические следствия III тона?

Они зависят от механизма образования III тона.

  1. У больных с повышенной преднагрузкой левого желудочка (при диастолической перегрузке), сердечный индекс и фракция выброса нормальны (или даже повышены), в то время как давление в предсердиях повышено.
  2. У больных с дисфункцией левого желудочка и патологически повышенной растяжимостью желудочка сердечный индекс и фракция выброса снижены, в то время как давление в левом предсердии, диастолическое давление в легочной артерии, давление заклинивания легочной артерии и давление в левом желудочке повышены. В результате левый желудочек дилатируется, а конечный диастолический объем повышается.

На заметку. Как правило, у больных с нарушением функции левого желудочка наличие III тона говорит о том, что давление наполнения у них равно или больше 25 мм рт. ст.

80.    В чем заключается диагностическая ценность III тона?

Она невелика, хотя по III тону можно предсказать реакцию на дигоксин у больных с застойной сердечной недостаточностью. Кроме того, с его помощью можно оценить сердечный риск при проведении экстракардиальных хирургических операций: даже в отсутствие других признаков декомпенсации, только выслушивая III тон, можно выявить больных, у которых после хирургической операции с большой вероятностью разовьется застойная сердечная недостаточность.

81.    При каких заболеваниях вследствие диастолической перегрузки чаще всего формируется III тон?

III тон возникает при следующих заболеваниях и патологических состояниях:

  1. Внутрисердечные и внутрисосудистые шунты, такие как дефекты межжелудочковой перегородки или открытый артериальный проток. Напротив, дефект межпредсердной перегородки не приводит к диастолической перегрузке левого желудочка, поскольку право-левый предсердный шунт уменьшает трансмитральный кровоток, а увеличенный в данном случае кровоток через трехстворчатый клапан с меньшей вероятностью приводит к появлению III тона справа.
  2. Митральная недостаточность с увеличением диастолического кровотока через митральный клапан. Такой III тон более громкий и высокочастотный, чем типичный III тон, и очень похож на щелчок открытия митрального клапана.

У больных с митральной недостаточностью присутствие III тона говорит не о сердечной недостаточности, а о большой степени клапанной недостаточности и регургитации.

82.    Как действует легочная гипертензия на интенсивность III тона, возникшего вследствие диастолической перегрузки?

Если диастолическая перегрузка возникает вследствие сброса крови слева направо (как при дефекте межжелудочковой перегородки или открытом артериальном протоке), то развитие легочной гипертензии постепенно уменьшает шунт в левый желудочек и ток крови через митральный клапан. В результате III тон постепенно ослабевает и в конечном счете исчезает. Такая находка может возвещать, например, о развитии комплекса Эйзенменгера. Если у таких больных снова появляется III тон, то это говорит о присоединении правожелудочковой (но не левожелудочковой) недостаточности.

83.    Что такое синдром Эйзенменгера?

Любой сброс крови слева направо, осложненный легочной гипертензией, реверсией шунта и цианозом. Синдром Эйзенменгера встречается чаще в сочетании с открытым артериальным протоком или дефектом межжелудочковой перегородки и реже с дефектом межпредсердной перегородки. Синдром был описан немецким врачом Эйзенменгером (1864 — 1932).

84.    Всегда ли III тон генерируется в левом желудочке?

Нет. Он может возникать и в правом желудочке по тому же механизму либо при дисфункции правого желудочка и снижении его тонуса, либо при увеличении наполнения правого желудочка и усилении кровотока через трехстворчатый клапан (то есть при трикуспидальной недостаточности). Правосторонний

III тон обычно лучше всего выслушивается на вдохе и не на верхушке, а на границе эпигастральной области и мечевидного отростка.

85.    Можно ли отличить правожелудочковый III тон от левожелудочкового?

Правожелудочковый III тон лучше всего выслушивается над областью правого желудочка, то есть слева от грудины и в эпигастральной области. Подобно всем правожелудочковым феноменам, он усиливается и становится громче на вдохе. Напротив, левожелудочковый III тон лучше всего выслушивается на верхушке (обычно в точке максимального верхушечного толчка) и становится громче на выдохе (см. рис. 11.6).

86.    При каких патологических процессах выслушивается правожелудочковый III тон?

Правожелудочковый III тон обычно встречается в ситуациях, когда либо увеличивается ток крови через трехстворчатый клапан (как, например, при выраженной трикуспидальной недостаточности), либо возрастает сопротивление изгнанию крови из правого желудочка (например, при массивной эмболии легочной артерии или легочном сердце).

Рис. 11.6. Место наилучшего выслушивания правосторонних III и IV тонов. Обратите внимание на использование воронки стетоскопа. (Приводится с изменениями из: Tilkian A.G., Conover М.В.: Understanding Heart Sounds, 3rd ed, Philadelphia, W.B. Saunders, 1993)

Рис. 11.6. Место наилучшего выслушивания правосторонних III и IV тонов. Обратите внимание на использование воронки стетоскопа. (Приводится с изменениями из: Tilkian A.G., Conover М.В.: Understanding Heart Sounds, 3rd ed, Philadelphia, W.B. Saunders, 1993)

87. Какие феномены надо учитывать в дифференциальной диагностике при выслушивании III тона?

  1. Расщепление II тона. В отличие от III тона, расщепленный II тон имеет более высокую частоту и лучше выслушивается с помощью мембраны фонендоскопа па основании сердца. Он не ослабляется при переходе больного в положение сидя или стоя и изменяется с дыханием.
  2. Опухолевой клик. Особенностью этого звука является его изменчивость от цикла к циклу, что не характерно для III тона (см. ниже).
  3. Перикард-тон и щелчок открытия. В противоположность IV тону как перикард-тон, так и щелчок открытия являются звуками средней и высокой частоты и, таким образом, лучше всего выслушиваются с помощью мембраны фонендоскопа.

88.    Как можно отличить III тон от щелчка открытия?

III тон выслушивается позже щелчка открытия и намного позже расщепленного II тона. Щелчок открытия следует через 100 мс после II тона (А2), в то время как III тон обычно регистрируется, по меньшей мере, через 120 мс после А2 (часто даже позже). Хотя такая разница может остаться незамеченной нетренированным ухом, она помогает, если ее удается уловить, хотя бы предварительно дифференцировать эти два тона. Кроме того, III тон слабый, низкочастотный, в то время как щелчок открытия — это короткий, щелкающий, высокочастотный и громкий звук. Наконец, вследствие того, что левый желудочек при митральном стенозе имеет малый объем, щелчок открытия лучше выслушивается ближе к левому краю грудины, чем III топ, который лучше всего выслушивается на верхушке.

89.    Как часто у больных с митральным стенозом выслушивается III тон?

Совсем не часто. Более того, наличие III тона обычно позволяет исключить сопутствующий митральный стеноз значительной степени, потому что сужение клапана при митральном стенозе препятствует быстрому наполнению левого желудочка в раннюю диастолу, отчего и зависит появление III тона.

На заметку. Патологический III тон обычно отсутствует при митральном стенозе, и наоборот.

Четвертый тон сердца (S4)

90.    Что такое IV тон сердца?

IV    тон — это низкочастотный, тихий, пресистолический добавочный тон. Встречается он значительно чаще, чем III тон. Многие специалисты считают IV тон «тоном старения», поскольку он появляется при уменьшении растяжимости желудочков.

91.    Как лучше всего выслушивать IV тон?

Как и III тон, IV лучше всего выслушивается стетоскопом на верхушке сердца. Плотное прижатие стетоскопа к грудной стенке ослабляет IV тон и приводит к его исчезновению так же, как прижатие стетоскопа приводит к ослаблению или исчезновению III тона.

На заметку. Как III, так и IV тон часто не выслушиваются в положении лежа на спине и выслушиваются только, когда больной ложится на левый бок.

92.    В чем заключается разница между III и IV тонами сердца?

IV тон более высокочастотный, громкий и короткий и, конечно, имеет совершенно иные временные характеристики. В дополнение к этому, IV тон пресистолический и непосредственно предшествует I тону. Напротив, III тон является протодиастолическим и следует непосредственно за II тоном. Оба тона изменяются с дыханием (при этом более выражено изменение III тона), и оба они становятся громче на выдохе.

93.    Почему IV тон выслушивается в позднюю диастолу?

IV тон возникает при сокращении предсердий (в первую очередь, левого, но и правого тоже); следовательно, он возникает в позднюю диастолу, непосредственно перед систолой желудочков (и перед I тоном, который возвещает о ее наступлении). По этой причине IV тон называют позднедиастолическим или пресистолическим добавочным тоном.

94.    Как возникает IV тон?

IV тон соответствует по времени систоле предсердий, но этот тон не производится собственно сокращениями предсердий. Тон возникает вследствие внезапно развивающегося напряжения в желудочках и клапанном аппарате в результате мощного сокращения предсердий.

На заметку. IV тон отсутствует у больных с фибрилляцией и трепетанием предсердий.

95.    В чем заключается диагностическое значение IV тона?

IV тон обычно указывает на гипертрофированный, утолщенный и неподатливый желудочек (либо левый, либо правый) и не является признаком дилатации желудочков. IV тон возникает из-за уменьшения растяжимости желудочка и снижения пассивного наполнения в ранней и средней диастоле (во время которой желудочки обычно наполняются на 80%). Уменьшение податливости желудочков предъявляет большие требования к предсердному насосу. В результате предсердиям приходится перекачивать в желудочки 30-40% их объема вместо положенных 20%. Более сильный толчок, которым предсердия проталкивают кровь в неподатливые желудочки, и производит IV тон. При тахикардии у больных с IV тоном аускультативная симптоматика воспроизводит мелодию ритма галопа.

96.    Каково гемодинамическое значение IV тона?

С точки зрения гемодинамики IV тон соответствует повышению давления в желудочках в позднюю диастолу.

97.    Насколько часто встречается IV тон?

Это зависит от способа его обнаружения. При фонокардиографии IV тон встречается настолько часто, что не может служить критерием какой бы то ни было патологии. Действительно, при этом методе исследования IV тон регистрируется у 75% здоровых лиц среднего возраста. Напротив, выслушиваемый, громкий, а иногда и пальпируемый IV тон почти наверняка имеет под собой какую-то патологическую основу. Даже у пожилых больных (у которых IV тон встречается чрезвычайно часто в отсутствие выраженной патологии) IV тон, который отчетливо выслушивается, может отражать какое-то заболевание. Действительно, наблюдение за такими «здоровыми» людьми со временем позволяет обычно выявить у них ишемическую болезнь сердца.

На заметку. Выслушиваемый IV тон (особенно, если он при этом еще и пальпируется), независимо от возраста больного, указывает на патологию.

98.    Существует ли нормальный (или физиологический) IV тон?

Вероятно, нет, хотя он часто встречается у пожилых больных и может отражать возрастное снижение податливости желудочков. Однако не вполне ясно, отражает ли он в этих случаях какую-то стертую патологию (см. ниже). IV тон может выслушиваться также у молодых взрослых людей без явных признаков желудочковой дисфункции или анатомических аномалий; обычно у них только повышен .кровоток.

99.    Какие заболевания могут вызвать появление патологического IV тона?

Заболевания, при которых наполнение желудочков требует существенного вклада от сокращения предсердий. Приблизительно 80% наполнения желудочков происходит в раннюю или среднюю диастолу, в то время как только 20% -в позднюю диастолу (в результате сокращения предсердий). У больных с утол-щенными и уплотненными желудочками вклад предсердий в наполнение желудочков может возрасти до 40%. Среди заболеваний, ответственных за уплотнение стенки желудочков, можно назвать:

  1. гипертензию — системную или легочную (IV тон может предшествовать появлению электрокардиографических признаков гипертрофии желудочков);
  2. аортальный стеноз (IV тон обычно сочетается с градиентом давления, превышающим 70 мм рт.ст.);
  3. коарктацию аорты;
  4. гипертрофическую кардиомиопатию (слышимый и пальпируемый IV тон встречается при этом практически всегда);
  5. ишемическую болезнь сердца (IV тон выслушивается у почти 90% больных, перенесших инфаркт миокарда);
  6. увеличенный интервал Р-R.

При всех вышеперечисленных условиях часто регистрируется увеличенный зубец Р электрокардиограммы. Как только гипертрофия желудочков переходит в сердечную недостаточность (при этом желудочек расширяется и теряет тонус), IV тон постепенно ослабевает и исчезает, уступая место III тону.

На заметку. IV тон является признаком более компенсированных и менее тяжелых состояний, чем III тон. Таким образом, это не столь зловещий симптом.

100.    С помощью каких приемов можно обнаружить IV тон?

С помощью всех приемов, которые увеличивают венозный возврат (те же приемы, которые повышают интенсивность III тона). Например:

  1. пассивное поднятие ног;
  2. легкая физическая нагрузка;
  3. надавливание на живот;
  4. фаза расслабления пробы Вальсальвы;
  5. выдох.

Напротив, приемы, которые приводят к уменьшению венозного возврата (положение сидя, стоя и фаза натуживания при пробе Вальсальвы), ослабляют как III, так и IV тон. Все перечисленные выше приемы одинаково усиливают (или ослабляют) интенсивность как III, так и IV тона, но в большей степени -III тона.

На заметку. Физиологические III и IV тоны исчезают, когда пациент встает, в то время как патологический ритм галопа обычно ослабевает, но остается.

101.    Можно ли пальпировать IV тон?

Да, обычно в положении лежа на левом боку и при выслушивании в течение многих сердечных циклов (из-за изменений, связанных с дыханием). Действительно, IV тон можно пропальпировать чаще, чем III; таким образом, это является дифференциально-диагностическим критерием различения этих дополнительных тонов.

На заметку. Пальпаторный эквивалент IV тона следует считать патологическим; в то же время слышимый, но не пальпируемый IV тон может быть физиологическим.

102.    Можно ли отличить правожелудочковый IV тон от левожелудочкового?

Правожелудочковый IV тон лучше всего выслушивается в нижней части грудины у ее левого края или под мечевидным отростком. Временами его можно выслушать на венах шеи. Правожелудочковый IV тон часто сочетается с другими признаками перегрузки правого желудочка, например, с набухшими венами шеи при больших волнах А и V, громким Р2 и выбуханием правого желудочка. Наконец, подобно всем правожелудочковым находкам, правожелудочковый IV тон усиливается на вдохе.

103.    С чем надо дифференцировать IV тон?

  1. Расщепление I тона. В противоположность IV тону, расщепление I тона лучше всего выслушивается с помощью мембраны фонендоскопа в нижней части грудины у ее левого края. Это расщепление сохраняется, когда больной садится или встает.
  2. Щелчок изгнания (тон изгнания) и I тон. Это сочетание может с легкостью имитировать комплекс IV и I тона и, таким образом, представляет собой трудный случай. В противоположность IV тону, I тон и тоны изгнания имеют высокую или среднюю частоту и лучше всего выслушиваются с помощью мембраны фонендоскопа; кроме того, ни I тон, ни тон изгнания не ослабевают в вертикальном положении (как это происходит с IV тоном).

Щелчок открытия

104. Что такое щелчок открытия?

Это громкий, щелкающий и высокочастотный протодиастолический добавочный тон. Он громче в нижней части грудины, у ее левой границы и слабее на верхушке; лучше всего он выслушивается с помощью мембраны фонендоскопа или при сильном надавливании стетоскопом на грудную клетку (см. рис. 11.7). Щелчок возникает в результате открытия и растяжения стенозированного митрального (или трехстворчатого) клапана и должен считаться патологическим пока не доказано обратное.

Рис. 11.7. Причина возникновения щелчка открытия. Брюшко стенозированного митрального (чаще передняя створка) клапана выпячивается книзу резким толчком, что и производит щелкающий звук при открытии. Следовательно, можно ожидать, что и при движении вверх створки стенозированного клапана будут производить щелкающий звук при закрытии. (Приводится с изменениями из: Constant J.: Bedside Cardiology. Boston, Little, Brown, 1996)

Рис. 11.7. Причина возникновения щелчка открытия. Брюшко стенозированного митрального (чаще передняя створка) клапана выпячивается книзу резким толчком, что и производит щелкающий звук при открытии. Следовательно, можно ожидать, что и при движении вверх створки стенозированного клапана будут производить щелкающий звук при закрытии. (Приводится с изменениями из: Constant J.: Bedside Cardiology. Boston, Little, Brown, 1996)

105. Почему эти тоны называются щелчками?

Дополнительные тоны, производимые атриовентрикулярными клапанами, по традиции называются (1) щелчками (если они возникают в диастолу и вызываются открытием патологически измененных створок) или (2) систолическими щелчками (если они происходят в систолу и вызываются пролапсом и ретроградным выпячиванием створок). Систолические щелчки, связанные с пролапсом, выслушиваются обычно в середине систолы или в ее конце. Они могут быть и раннесистолическими, но раннесистолические щелчки чаще всего обусловлены патологически измененным изгнанием крови через полулунные клапаны. Таким образом, чтобы избежать путаницы с атриовентрикулярными щелчками при пролапсе, эти щелчки изгнания обычно называют тонами изгнания. Кроме семантического различия, термин щелчок хорошо соответствует типичной высокочастотной, короткой и щелкающей картине этих звуков.

106.    Можно ли в норме выслушать открытие атриовентрикулярных клапанов?

Обычно нет. У больных с гиперкинетическим синдромом сердца повышение кровотока может сделать слышимым открытие нормального атриовентрикулярного клапана. Эта находка, однако, является скорее исключением, чем правилом. У всех остальных больных слышимый щелчок открытия является признаком уплотнения и утолщения створок клапанов или комиссур. В результате створки ведут себя, как внезапно надутые ветром паруса, они выпячиваются, надуваются и, наконец, щелкают туго натянутыми сухожильными хордами. У больных с митральным стенозом в большей части случаев щелчок производится наполнением передней створки, которая больше и подвижнее задней створки.

107.    Как можно отличить звук закрытия полулунных клапанов от щелчка открытия?

По времени возникновения. Обычно между закрытием полулунного клапана (А2) и открытием митрального клапана (OS) проходит достаточно времени для того, чтобы человеческое ухо восприняло эти звуки как раздельные акустические феномены. Этот интервал, который в норме продолжается около 10 мс, получил название интервала A2-OS.

108.    Что отражает интервал A2-OS?

Интервал A2-OS отражает время изометрического расслабления желудочка (называемого также изоволюметрическим расслаблением). В этой фазе диастолы все четыре клапана закрыты, и размеры желудочков остаются постоянными.

На заметку. Укороченное изометрическое (изоволюметрическое) расслабление приводит к укорочению интервала А2-05 и к более раннему появлению щелчка открытия. Напротив, чем дольше фаза изометрического (изоволюметрического) расслабления, тем длиннее интервал A2-OS и тем больше запаздывает щелчок открытия.

109.    Какие факторы изменяют длительность интервала A2-OS и, следовательно, время появления щелчка открытия?

  1. Давление в левом предсердии во время открытия митрального клапана. Например, высокое давление в левом предсердии (с высоким градиентом давления между предсердием и желудочком) укорачивает интервал A2-OS, поскольку в этих условиях давление в левом желудочке не должно сильно снизиться для того, чтобы открылся митральный клапан. Напротив, при низком давлении в левом предсердии (при умеренной степени митрального стеноза или при парадоксальном увеличении левого предсердия с сердечной недостаточностью и низким кровотоком) удлиняется время изометрического расслабления, удлиняется интервал A2-OS, что приводит к запаздыванию щелчка открытия.
    На заметку. Время появления щелчка открытия точно отражает тяжесть стеноза: чем раньше слышен щелчок, тем тяжелее стеноз.
  2. Частота сердечных сокращений. Брадикардия удлиняет интервал A2-OS и приводит к запаздыванию щелчка открытия; тахикардия ускоряет появление щелчка открытия.
  3. Ригидность или уплотнение митрального клапана. Чем плотнее ткань клапана, тем дольше интервал A2-OS и тем больше запаздывает щелчок открытия. Ригидный клапан требует большего давления в предсердии для своего открытия. Степень ригидности клапана не обязательно отражает степень стеноза. Стеноз связан со степенью открытия клапана, а ригидность отражает подвижность его створок.
  4. Сократимость миокарда. Дисфункция миокарда удлиняет время изометрического расслабления, удлиняет интервал A2-OS и приводит к запаздыванию щелчка открытия.
  5. Давление закрытия аортального клапана. Чем выше давление в аорте, тем дольше изоволюмическое расслабление и тем больше запаздывает щелчок открытия. При высоком давлении в аорте требуется больше времени для такого падения давления в желудочке, чтобы смог открыться митральный клапан.

110.    Насколько важны для установления степени стеноза митрального клапана временные характеристики появления щелчка открытия?

Весьма важны. Действительно, как время появления щелчка открытия, так и интервал A2-OS являются заметными и надежными индикаторами тяжести митрального стеноза: только тяжелый стеноз или тахикардия могут привести к укорочению интервала A2-OS и ускорить появление щелчка открытия. Напротив, многие факторы, помимо маловыраженного митрального стеноза, могут удлинить интервал A2-OS и привести к запаздыванию щелчка открытия. К таким факторам относятся:

  1. брадикардия;
  2. недостаточная функция миокарда;
  3. высокое давление в аорте;
  4. аортальная недостаточность;
  5. замедленный кровоток в левом предсердии (как у больных с легочной гипертензией или увеличенным предсердием);
  6. степень ригидности створок митрального клапана.

На заметку. Чем раньше возникает щелчок открытия, тем тяжелее митральный стеноз.

111.    Важна ли громкость щелчка открытия в определении степени стеноза митрального клапана?

Да. Слабый или отсутствующий щелчок открытия указывает на ригидность и малую подвижность митрального клапана (обычно на кальцификацию створок клапана). Слабый щелчок открытия может также говорить о толщине грудной стенки или о степени эмфиземы легких (чем толще грудная стенка и/или степень выраженности эмфиземы, тем глуше щелчок открытия). Кроме тяжести митрального стеноза есть еще ряд факторов, приводящих к ослаблению щелчка открытия.

  1. Сердечная недостаточность. Тихий щелчок открытия является следствием уменьшения кровотока при сердечной недостаточности.
  2. Дилатированный правый желудочек (например, в результате легочной гипертензии). Дилатированный правый желудочек может оттеснить стенку левого желудочка от поверхности грудной клетки и таким образом вызвать ослабление щелчка открытия.
  3. Легочная гипертензия. Митральный стеноз без кальцификации и легочная гипертензия могут привести к ослаблению щелчка открытия в результате снижения кровотока как через митральный клапан, так и в легочной артерии.

Напротив, увеличение венозного возврата и давления в левом предсердии увеличивает громкость щелчка, например, после физической нагрузки (даже такой небольшой, как поворот в постели из положения на спине на левый бок) или поднятия ног.

112.    Насколько часто встречается щелчок открытия у больных с митральным стенозом?

В отсутствие кальцификации щелчок открытия выявляется у 75 — 90% больных с митральным стенозом. Он отражает легкую форму заболевания, и таким образом, отсутствует в более тяжелых случаях или при кальцификации створок митрального клапана.

113.    Как отличить легочный компонент расщепленного II тона от щелчка открытия?

Такое отличие может оказаться нелегким делом. Р2 и щелчок открытия имеют много общих характеристик: (1) интервал между А2 и Р2 приблизительно равен интервалу между А2 и щелчком открытия (оба равны 30—100 мс); (2) как Р2, так и щелчок открытия высокочастотные и короткие; (3) оба выслушиваются у левого края грудины в нижней ее части. Однако щелчок открытия выслушивается громче на верхушке, в то время как Р2 громче у основания сердца и почти не слышен на верхушке, если у больного нет легочной гипертензии.

На заметку. Расщепленный II тон, который лучше всего выслушивается на верхушке, скорее соответствует гцелчку открытия, чем истинному расщеплению II тона.

Хорошим приемом для дифференцирования этих двух звуковых феноменов является следующий: больного просят вдохнуть и выдохнуть. Этот прием основан на том физиологическом принципе, что щелчок открытия возникает раньше во время вдоха (в результате уменьшения венозного возврата к левому сердцу), в то время как Р2 раздвоенного II тона происходит значительно позже, если, конечно, у больного нет полной блокады левой ножки пучка Гиса.

На заметку. Расщепленный II тон, который усиливается на выдохе, обычно в действительности является щелчком открытия, а не частью комплекса А2Р2.

Громкий I тон — это еще один важный признак того, что ранний диастолический добавочный тон является скорее щелчком открытия, чем Р2. Громкий I тон характерен для митрального стеноза, особенно у больных с утолщенными, уплотненными, но достаточно подвижными створками митрального клапана. Напротив, ослабленный I тон настолько редок у больных с щелчком открытия, что позволяет почти всегда исключить диагноз митрального стеноза.

Итак, для того чтобы отличить Р2 от щелчка открытия, надо принять во внимание: (1) область максимальной интенсивности звука (звук, который лучше выслушивается на верхушке, а не у основания сердца, скорее является щелчком открытия, чем Р2); (2) изменения звука в течение дыхательного цикла (экспираторное расширение расщепленного II тона у больного без полной блокады левой ножки пучка Гиса позволяет с большим основанием заподозрить у него щелчок открытия, а не комплекс А22); и (3) интенсивность I тона (ослабленный I тон практически исключает наличие щелчка открытия).

На заметку. У больных с легочной гипертензией отличать Р2 от щелчка открытия лучше всего не по интенсивности звука на верхушке (звук там может быть весьма громким), а по респираторным колебаниям громкости.

114.    Как отличить III тон от щелчка открытия?

Хотя и тот и другой хорошо выслушиваются на верхушке, III тон глуше, более низкочастотный и лучше всего выслушивается стетоскопом. Щелчок открытия громче, выше и лучше всего выслушивается фонендоскопом с мембраной.

115.    Что такое щелчок открытия трехстворчатого клапана?

Щелчок открытия трехстворчатого клапана — это звук открытия, производимый стенозированным трехстворчатым клапаном. Может встречаться у 5% больных с митральным стенозом.

Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter.