Развернутым формам инволюционных психозов обычно предшествуют различные более легкие нервно-психические расстройства с явлениями астении, навязчивостями и сенестопатиями на фоне сниженного настроения с тревожным оттенком. Правильнее всего их квалифицировать как своеобразные неврозоподобные расстройства, которые, как показали исследования, проведенные на кафедре психиатрии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования М3 РФ, в их самостоятельном значении встречаются неизмеримо чаще в климактерическом периоде у женщин, чем психозы.
Но и в случаях возникновения психозов такие полиморфные неврозоподобные (реже — циклотимного уровня) нервно-психические расстройства предшествуют психотическим состояниям и могут затягиваться на несколько месяцев или лет.
В определенной степени условно по их психопатологической структуре можно выделить следующие 4 формы инволюционных неврозоподобных и циклотимных состояний: неврастеноподобная, обсессивно-фобическая, ипохондрически-депрессивная и тревожно-депрессивная. Псевдоневрастеническая форма проявляется бессонницей, отсутствием бодрости по утрам, нарастающей раздражительностью с оттенком гневливости и придирчивости. Эти расстройства сопровождаются плаксивостью, утомляемостью и снижением настроения и работоспособности. Обсессивно-фобические неврозоподобные состояния на фоне вялости, нарушений сна и астении проявляются навязчивым страхом потерять сознание, попасть в катастрофу, внезапно умереть, т. е. в основном нозофобиями, формированию которых способствуют вегетативно-дистонические расстройства и психогении. Ипохондрически-депрессивные картины проявляются сначала болями в низу живота, масталгией, жалобами на головную боль и болевые ощущения в различных частях тела на фоне вялости, утомляемости, склонности к пессимизму, беспричинной грусти. За этим следует уже более выраженное и устойчивое снижение настроения с тревожностью и сенестопатическими явлениями.
Тревожно-депрессивные состояния характеризуются уже более устойчивым депрессивным фоном настроения с ослаблением побуждений и интересов, с неуверенностью в себе и пониженной самооценкой, на котором у больных время от времени спонтанно возникает тревожное возбуждение. Тогда больные, испытывая чувство надвигающейся беды, быстро ходят по палате и коридору, прижимают руки к груди, заявляют, что им осталось недолго жить и т. п. Затем этот тревожный аффект сглаживается. Иногда у больных по малейшему поводу (например, при задержке кого-то из родных на работе) тут же формируются сверхценные идеи, сопровождающиеся тревожными, почти паническими реакциями. Больные в этом случае в тревоге и сильном волнении не находят себе места, заявляя, что этот родственник погиб в дороге от рук бандитов, попал под машину и т. п. При разрешении ситуации острая тревога редуцируется, а устойчивый циклотимного уровня пониженный фон настроения, рождающий готовность к таким реакциям, остается. Клинический опыт показывает, что с течением времени наблюдается перерастание неврозоподобных состояний в циклотимные, ипохондрически- и тревожно-депрессивные. Из таких неврозоподобных и циклотимных состояний и вырастают развернутые инволюционные психозы в одной из трех встречающихся в клинике форм.
1. Инволюционная депрессия возникает чаще постепенно, но (в связи с внешними патогенными факторами) может возникнуть и остро. В ее клинической картине на первом плане выраженные аффекты тоски, тревоги (реже — страха) на фоне подавленного настроения и бредовые идеи виновности, самообвинения, преследования и ипохондрического характера. Больные охвачены ярко выраженными витальными аффектами тоски и тревоги, которые как бы «находят» себе фабулу в реальных отношениях и опасениях больных. Налицо двигательная расторможенность, больные ажитированы, в состоянии тоски и тревоги ходят по палате, не могут усидеть на месте (наиболее частый вариант инволюционной депрессии). Они «понимают», что окружающие осуждают их, обвиняют во многих преступлениях; что им грозит суд, наказание, расстрел или страшная казнь. Заламывая руки в страдании, падают на колени перед врачами и персоналом, просят пощадить их, не убивать и т. п. Обычно они находят у себя множество болезней, считают себя соматически больными, даже безнадежными, но все же обращаются за помощью. Галлюцинаторные переживания редки и в основном представлены доминантными вербальными галлюцинациями.
Больные слышат стоны своих родственников, их призывы о помощи; думают, что их тоже убивают, просят разрешения проститься с ними, опознать труп и т. п.
В других случаях при той же аффективной структуре аффект тоски имеет еще больший удельный вес, среди бредовых идей на первом плане не только идеи виновности, но и самообвинения; ажитация отсутствует, а иногда больные даже умеренно заторможены. Здесь также налицо идеи преследования и ипохондрический бред. Больные заявляют, что у них рак, неоперабельная опухоль, какая-то еще неизлечимая болезнь. Утверждают, что их не зря считают преступниками, что они действительно виноваты и заслуживают кару, но просят оставить их живыми, не трогать детей и родных. При том и другом вариантах депрессии больные часто отказываются от еды, склонны к членовредительству, у них обнаруживаются суицидные мысли и поступки. Суицидные тенденции инволюционных больных особенно пагубны в связи с отсутствием двигательной заторможенности у них и интеллектуальной их сохранностью. Больные тщательно продумывают, долго вынашивают суицидные мысли и самоубийство их порой оказывается совершенно неожиданным.
Течение психоза обычно продолжительное, затягивающееся на многие месяцы и даже годы. Иногда через несколько месяцев (или через год, полтора) в картине состояния формируется и, наконец, выявляется нигилистический бред или бред Котара, несомненно, отягчающий прогноз. Больные утверждают, что желудок, кишечник у них атрофировался, не работает; внутренних органов нет совсем, пища поступает прямо в грудную полость, что живот набит, а стула нет и не будет; что они все иссохли, от них осталась одна оболочка и т. п. Больные с бредом Котара (т. е. с бредом собственной отрицательной исключительности) утверждают, что являются самыми страшными преступниками, которым нет ни прощения, ни казни; все страдают из-за них, гибнут из-за их только одного взгляда; что они будут страдать сотни и тысячи лет, и не будет им ни смерти, ни избавления. Нигилистический бред в рамках инволюционной депрессии формируется чаще из предшествовавшего ему депрессивно-ипохондрического бреда, тогда как котаровский — из бреда виновности и самообвинения, т. е. преимущественно у больных со вторым вариантом инволюционной депрессии.
При инволюционной депрессии возможны два типа течения: непрерывное и приступообразно-рецидивирующее. Для непрерывного течения характерны постепенное начало, продолжительность (месяцы и годы) заболевания и количественные колебания состояния лишь в степени выраженности симптоматики. Через многие месяцы, иногда — через 2—3 года ослабевает аффективная напряженность и окрашенность бреда, спадает двигательное возбуждение, редуцируются суицидные мысли и больные надолго фиксируются в монотонном и все более бледнеющем состоянии депрессии. Выход из психоза тоже литический и в основном — в неврозоподобное состояние с тревожной готовностью на фоне сниженного настроения. При втором типе течения подобные депрессивные приступы (чаще — многомесячные) завершаются выходом в аналогичное неврозоподобное состояние с тем, чтобы через несколько недель или месяцев у больной снова развился повторный (а иногда — третий и четвертый) приступ депрессии. Вряд ли правомерно относить это на счет нейротропной (в частности, антидепрессивной) терапии, так как такие больные наблюдались и до 1955 г.
При злокачественной фазе инволюционной меланхолии тяжесть аффектов тоски и тревоги достигает крайней степени, двигательное и речевое возбуждение тоже резко выражены. Больные мечутся, что-то бессвязно говорят, речь порой непонятная, налицо пагубные суицидные тенденции и членовредительство. В таком крайне тяжелом психотическом состоянии больные остаются много дней. Тяжкое психотическое состояние дополняется у них нарастающим уменьшением массы тела, угрожающей физической слабостью, иногда завершающейся смертью больных. Некоторые авторы [Снежневский А. В., 1941, 1968, и др.] выделяют такие состояния в отдельную форму инволюционных психозов. Видимо, правильнее рассматривать ее как еще один вариант инволюционной депрессии, так как при всей тяжести состояния больных психопатологическая структура психоза все же складывается в депрессию.
2. Инволюционный бредовой психоз — вторая по частоте форма пресенильных психозов. Он проявляется маломасштабным бредом простого, бытового содержания, который со времен A. Serco (1919) именуется бредом малого размаха, бредом обыденных отношений. Больные с этой формой психоза включают в свои бредовые переживания лишь ограниченный круг лиц: либо соседей по квартире (что бывает значительно чаще), которые будто враждебно относятся к ним и всячески их притесняют; либо сослуживцев, где их будто преследуют сотрудники во главе с начальником. Ни в том, ни в другом случаях (при отсутствии осложнений) расширения рамок бреда не наблюдается.
Хотя ряд авторов (И. Н. Дукельская, Л. И. Зимукова и М. М. Мирская, Е. С. Сташкевич и др.) считают характерным для инволюционных психозов параноидный бред, как свидетельствует клинический опыт и обширные исследования этого вопроса на кафедре психиатрии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования М3 РФ, бред здесь всегда систематизированный и по конструкции оказывается либо паранойяльным, либо парафреническим. По содержанию у этих боль-явно доминируют бредовые идеи преследования и ущерба, реже встречаются идеи отравления, ревности и эротического характера и очень редко (лишь при парафренических конструкциях) — идеи воздействия.