При паранойяльной структуре бреда бредовые идеи формируются в порядке бредовой интерпретации фактов реальной действительности с позиций первичного бредового суждения. Больные утверждают, что соседи подбрасывают им в кастрюлю с пищей мыло, не дают пользоваться ванной, намеренно наметают мусор к их двери, ходят в их комнату «под замок», где переставляют с места на место мебель, подменивают новые вещи на старые и т. п. Для обоснования этих утверждений используются действительные события (накипь в кастрюле, мимо которой прошел сосед; занятость комнат общего пользования в вечернее время, пыль и клочки бумаги под дверью больной, наметенные естественным движением воздуха и т. п.), которые больные оценивают в плане идей преследования и ущерба. Они утверждают, что сговорившиеся соседи специально их нервируют, всячески мешают им жить, чтобы скомпрометировать их, в чем-то обвинить, отправить в психиатрическую больницу, чтобы завладеть их комнатой, всей квартирой. При фиксации служебной ситуации больные (также предвзято оценивая отдельные действительные события) утверждают, что начальник и часть сотрудников настроены к ним враждебно, намеренно поручают им более трудную и менее оплачиваемую работу, чтобы доказать их несостоятельность, уволить и на это место принять другого, кого-то из «своих». Здесь тот же интерпретативный тип бредообразования и та же систематизация бреда. Расстройств восприятия, которые участвовали бы в бредообразовании, при паранойяльном варианте бреда нет. Галлюцинаторные переживания при этом варианте бреда (в виде слуховых вербальных галлюцинаций) наблюдаются редко и лишь в виде кратковременных эпизодов при особом обострении бреда, по содержанию целиком соответствуют последнему и как бы вытекают из него, т. е. являются доминантными.
При парафренических картинах инволюционного бредового психоза тот же маломасштабный бред бытового содержания строится не только на основе болезненной интерпретации действительных событий, но и в связи с расстройствами восприятия — главным образом слуховыми вербальными и висцеральными галлюцинациями и сенестопатиями. Иными словами, о преследовании со стороны соседей и сослуживцев эти больные говорят, ссылаясь на разговоры, «голоса», слышимые через стену, через потолок и т. п. В редких случаях наличия идей физического воздействия последние никогда не носили абсурдного или фантастического характера, а вплетались в общую канву систематизированного бреда ущерба и преследования и имели в структуре явно подчиненное значение. Как при парафреническом, так и, особенно, при паранойяльном (где они имеют доминантный характер) вариантах инволюционного бредового психоза, расстройства восприятия, в частности — галлюцинации (как показали исследования этого вопроса) никогда не выходят на первый план в картине состояния, сохраняющей бредовой характер. В связи с этим нередко поднимающийся в публикациях вопрос о возможности инволюционных галлюцинозов следует решать отрицательно.
Итак, параноидная структура бреда не характерна для инволюционных психозов. Но это не значит, что параноидных явлений здесь вообще не наблюдается. Проведенное нами специальное исследование этого вопроса показало, что здесь возможны параноидные состояния с живыми аффектами тревоги и страха, со сниженным настроением продолжительностью от нескольких дней до 2—3 нед лишь в случаях осложнений инволюционных психозов соматическими и сосудистыми заболеваниями, в особенности — гипертонией. Эти параноидные «наслоения», взаимодействующие и тесно переплетающиеся с основным стержнем систематизированного бреда, по мере снятия соматогении всегда быстро редуцируются с появлением к ним критики, тогда как маломасштабный инволюционный бред незыблемо сохраняется и никакой критики к нему у больных не наступает. Из этого следует, что речь здесь идет не о трансформации психопатологических синдромов (например, паранойяльного в параноидный), о чем говорил Э. Я. Штернберг, а лишь о временном перекрытии первого вторым с сохранностью как клинических проявлений первого, так и его патогенетических механизмов. А это говорит о самостоятельности патогенетических механизмов инволюционных психозов и о несводимости их к сосудистым и иным факторам, что является доказательством нозологической самостоятельности этой группы собственно возрастных — инволюционных психозов.
Настроение у больных с инволюционным бредовым психозом обычно хорошее. Они стеничны, преисполнены сил и готовности бороться со своими «врагами» и «недоброжелателями». Особенно активны они в плане обмена жилплощади, дабы избавиться от соседей-преследователей. Нередко они не один раз меняют по бредовым мотивам свою жилплощадь, но и на другом месте вскоре включают в бред новых жильцов. Тревога, депрессия и суицидные мысли (вне упомянутых осложнений) им не свойственны, что по-новому освещает психопатологическую структуру бредовых форм инволюционных психозов и выявляет их очевидные отличия от депрессивных [Сметанников П. Г., 1971 ].
Течение инволюционного бредового психоза в большинстве случаев оказывается непрерывным, многолетним, либо же рецидивирующим с неполными ремиссиями по типу дезактуализадии бреда с определенной возможностью социальной адаптации и лишь в редких случаях — с более глубокими ремиссиями и с временной критикой к бреду. В любом случае при обоих конструктивных вариантах больные фактически в течение многих лет, пожизненно сохраняют бред. Обращает на себя внимание тот факт, что при такой устойчивости бред (при отсутствии указанных осложнений) не обнаруживает тенденции к расширению круга включенных в него лиц и отличается особой косностью, исключительным однообразием своего содержания. Выздоровления, как правило, не наблюдается, но при этом поражает полная эмоциональная сохранность больных и их особая активность, сохранность социальной адаптации. Больные (за пределами их бредовой охваченности) остаются живыми, общительными, теплыми и заботливыми по отношению к родным, близким и знакомым. Они в большинстве случаев (особенно — паранойяльные) , уже будучи вполне охвачены бредом, много лет работают на производстве, а затем (с переводом на инвалидность) — в лечебно-трудовых мастерских; и часто не только держат в руках домашнее хозяйство, но и содержат родных. Изменения психики в основном укладываются в возрастные, некоторое ослабоумливание встречается редко и обычно связано не с инволюционным психозом, а с присоединившимся сосудистым процессом.
Таким образом, (вне указанных осложнений) у больных с инволюционным бредовым психозом не наблюдается параноидного бреда и трансформации в него систематизированного бреда ущерба и преследования; бред воздействия для них не характерен, при неопределенно долгом течении заболевания бред остается конкретным и маломасштабным, а больные — сохранными в эмоциональном отношении. У них выявляется достаточная социальная сохранность и адаптированность и не обнаруживается никаких шизофренических изменений личности. Следовательно, соображения, приводимые Э. Я. Штернбергом в пользу сближения этих больных с шизофренией и включения их туда, не согласуются с клинической практикой, на что уже указывалось и в печати [Сметанников П. Г., 19801. 3. Кататоническая форма инволюционного психоза встречается значительно реже, чем две первые. Начинается заболевание чаще остро, нередко с депрессии. У больных на фоне исходного неврозоподобного состояния или ослабевающей депрессии появляются стереотипии речи, движения, позы, уже заметная двигательная заторможенность. Экспрессивные проявления депрессивного аффекта все более слабеют, выражение лица становится мрачно-унылым, затем уже — мрачно-отрешенным, что свидетельствует об определенных аффективных сдвигах по ходу формирования и усиления кататонической симптоматики. От прежнего синдрома остается сниженный фон настроения и отчасти редуцированные бредовые идеи виновности и преследования. Однако основным оказывается двигательный «рисунок» психических расстройств. Все более нарастает моторная заторможенность и мутизм. Больные малоподвижны, все время проводят в постели, обычно подолгу находятся в неудобных позах. На вопросы обычно не отвечают, отворачиваются от собеседника к стене, накрываются с головой одеялом. Лишь при настойчивых и простых вопросах больные иногда произносят какую-либо стереотипную фразу. Наблюдается (у некоторых больных) и мышечная гипертония, редко — негативизм. За один психотический приступ больные могут находиться в таком состоянии от одного до нескольких месяцев, лишь время от времени у них обнаруживаются краткие (до 2—3 дней) послабления мутизма и двигательной заторможенности с выявлением депрессивного фона настроения и отдельных (главным образом — аффективных) бредовых идей. В последующем кататонические расстройства нарастают и состояние вновь достигает уровня ступора или субступора.
Обращает на себя внимание тот факт, что (в пределах доступной им подвижности) больные пытаются обслуживать себя, сами или с помощью персонала пользуются туалетом, неопрятности обычно не проявляют. Не свойственны им парапраксии и другие формы извращенной деятельности, столь обычные для больных шизофренией. Иногда клиническая картина кататонической формы психоза ограничивается такой основой психопатологической структуры. Однако в клинической практике у инволюционных больных встречаются и более сложные картины и особенности течения, в зависимости от которых обычно оказываются возможными три клинических варианта кататонической формы психоза.
При первом варианте психопатологическая структура синдрома исчерпывается только что описанными субступорозными и ступорозными состояниями на фоне сниженного настроения. Как показали исследования, приступ психоза здесь возникает и прекращается остро и примерно в половине случаев — с депресии [Сметанников П. Г., 1971]. По ходу течения болезни возможны неоднократные периоды (до 1—3 дней) послабления состояния с последующим ухудшением. Однако состояний кататонического возбуждения у этих больных не наблюдается. Ремиссии (особенно после первых приступов болезни) обычно достаточно глубокие, с возможностью критического отношения больных к своему состоянию и адаптации в семейно-бытовых условиях. Из этого описания видно, что данная группа больных по своей клиникопсихопатологической характеристике и течению, напоминающему периодическое, близка к так называемым двигательным психозам К. Kleist. Мы рассматриваем ее как одну из форм инволюционных психозов, и речь идет лишь о сходстве клиники и течения, а не о признании возможности периодических психозов как самостоятельной нозологической формы.
При втором варианте кататоническая форма психоза проявляется аналогичными картинами заторможенности, достигающими (чаще, чем у первых больных) состояний полного ступора с отказом от еды и сопротивлением процедурам и побуждениям со стороны персонала. На высоте ступора больные бывают и неопрятными. Возникновение кататонического состояния здесь обычно бывает острым, ему часто предшествует депрессия, из которой (в порядке перестройки психопатологической структуры) и формируется ступор. Однако у этих больных (в отличие от первых) в динамике приступа наблюдаются развернутые и затяжные состояния кататонического возбуждения. Возникают они внезапно и проявляются выраженным двигательным и речевым возбуждением. Больные быстро ходят, громко выкрикивают фразы (порой непонятные) с идеями отношения, преследования и виновности, с циничной бранью. Они нередко не держат на себе белья, раскачиваются всем телом из стороны в сторону, садятся на пол, разбрасывают пищу; аффект преобладает гневливо-раздражительный. В такие периоды больные склонны к внезапной агрессии по отношению к другим больным и персоналу, выбивают из рук персонала подносы с пищей и лекарствами, порываются к двери, с трудом удерживаются в палате. Время от времени эти состояния возбуждения прерываются краткими периодами преходящей заторможенности и мутизма, учащение которых обычно свидетельствует о надвигающейся смене возбуждения кататоническим ступором. Впрочем, и в рамках ступора у этих больных возможны столь же краткие и преходящие (менее выраженные) состояния возбуждения. Течение здесь также приступообразное. В большинстве случаев кататонические состояния у больных этой группы сменяются либо депрессией, либо бредовым синдромом в рамках одного психотического приступа. У некоторых же больных был возможен и постепенный выход в неполную ремиссию со сменой периодов гневливой расторможенности периодами пассивности и затрудненного контакта, «ступенеобразный» выход в ремиссию. Последняя включала остаточную симптоматику без полной критики больных, была нестойкой и вскоре рецидив снова приводил больных в стационар.