Психиатрия — это наука о распознавании и лечении психических болезней.
Такая формулировка, идущая еще от В. Гризингера (1845), в основных своих чертах точно формулирует стоящие перед психиатрией задачи, если иметь в виду, что распознавание, наряду с оценкой клинической картины, основывается также на изучении течения, этиологии, патогенеза и исхода заболевания, а лечение включает также вопросы профилактики и реабилитации больных. Можно считать, что такое определение достаточно полно отражает и объем понятия, так как объектом изучения являются не только психозы (при которых поведение больных грубо нарушено и противоречит общепринятым нормам), но также неврозы и психопатии, неврозоподобные и психопатоподобные состояния, когда в поведении больных нет очевидной неадекватности. Иными словами, объектом психиатрического исследования является широкий диапазон психических нарушений невротического и психотического регистра.
Достижения современной медицины на путях всестороннего изучения больных показывают, что психиатрический анализ оказывается плодотворным, а значит и необходимым, во многих случаях и соматических заболеваний. Речь идет о таких частых и тяжелых физических страданиях, как сахарный диабет, тиреотоксикоз, язвенная болезнь желудка, бронхиальная астма, гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца и другие так называемые «психосоматические» заболевания. Особенностью их является то обстоятельство, что симптоматика болезни соматическая, а важнейшее звено патогенеза — нейрогенное. С учетом сказанного можно резюмировать (как подчеркивал В. Н. Мясищев), что психиатрия — это наука не только о психических заболеваниях, но и о болезнях человека вообще в их нервно-психической обусловленности.
Распознавание болезни начинается с оценки ее клинической картины, с анализа симптомов, психопатологических синдромов и нозологических критериев заболевания. В связи с этим сразу же встает сложный вопрос о специфичности клинических проявлений болезни и прежде всего — психопатологических синдромов. К настоящему времени в нашей науке бесспорным является положение о неспецифичности психопатологических синдромов, так как один и тот же синдром может наблюдаться при самых различных болезнях (например, аментивный синдром — при инфекционных, соматогенных, токсических и других психозах). Для объяснения этого интересного клинического факта К. Bonhoeffer (1910) привлек теорию промежуточного яда, якобы воздействующего на головной мозг больных и таким образом нивелирующего специфику конкретных внешних вредностей и обусловленных ими психопатологических расстройств. Однако теория эта была оставлена. Для понимания феномена неспецифичности психопатологических синдромов (и в частности — на модели экзогенного типа реакций) необходимо учитывать сложную структуру патогенетических механизмов любого психического заболевания, которая состоит как из явлений собственно патологических (патологическая инертность нервных процессов, больные пункты коры головного мозга и др.), так и явлений защитных и прежде всего — запредельного торможения и фазовых состояний. В свое время автор данной книги на путях экспериментально-клинических исследований доказал, что не-специфичность синдромов экзогенного типа реакций объясняется широким участием в их церебральном патогенезе защитного механизма запредельного торможения. Это соответствует положению А. Г. Иванова-Смоленского (1933) о том, что на бесчисленные вредности окружающей среды организм отвечает ограниченным числом своих защитных реакций.
Следовательно, исходным положением для понимания неспецифического характера психопатологических синдромов является тот факт, что в их структуре всегда (то в большей, то в меньшей степени) участвуют явления как собственно-патологические, так и защитные, в частности — в виде запредельного торможения на различных уровнях головного мозга. Эти обстоятельства подчеркивают чрезвычайно большое значение психопатологических синдромов (наряду с их клинической информативностью) для понимания патологического процесса в целом, так как они отражают лежащие в их основе патофизиологические нарушения высшей нервной деятельности (ВИД), т. е. церебральные патогенетические механизмы заболевания.
Возникшая столетие назад борьба между синдромологическим и нозологическим направлениями в психиатрии на современном этапе, естественно, решается в пользу последнего с его многомерным подходом к пониманию психических болезней, их диагностике и лечению. Но это никак не обесценивает психопатологические синдромы, которые в рамках нозологического подхода, напротив, приобретают еще большее значение, так как заключают в себе ценную клиническую, патогенетическую и прогностическую информацию. Как известно, еще более столетия назад К. Kahlbaum (1882) подчеркивал особое значение для психиатров трансформации психопатологических синдромов, так как, по его мнению, полная ясность о данном статусе больного позволяет достаточно надежно судить о последующих этапах развития психоза и о предшествующих формах его.
Особого внимания в связи с этим заслуживает вопрос об использовании закономерностей трансформации психопатологических синдромов в обосновании конечного нозологического диагноза в психиатрии. Ведь если каждый конкретный психопатологический синдром выражает во вне определенную структуру церебрально-патофизиологических расстройств, то взаимный переход, смена синдромов определяется расширением и углублением этих церебральных патофизиологических расстройств, либо же, напротив, их ограничением и ослаблением. И хотя все это — очень важное патогенетическое знание о болезни, однако в клиническом плане оно отражает лишь синдромологические, но не нозологические психопатологические расстройства.
Таким образом, имея в виду известные концепции экзогенного типа реакций [Bonhoeffer К., 1910] и предпочтительности психопатологических синдромов определенным болезням [Керби-ков О. В., 1947], решать вопрос о нозологической роли трансформации психопатологических синдромов следует, лишь учитывая все, что говорилось выше по этому вопросу. Повседневный клинический опыт показывает, что для психических болезней неспецифичны как сами по себе психопатологические синдромы, так и их смена или трансформация. Это четко выступает, например, во взаимной смене таких синдромов, как делириозный, аментивный и астенический, которая характерна не только для инфекционных, но так же и для соматогенных, токсических и некоторых других психозов. То же можно сказать и о взаимных переходах между маниакальными и депрессивными синдромами, которые наблюдаются в рамках не только циркулярного психоза, но и при поздних травматических и резидуально-органических психозах. В последних же случаях (при очень легком, «ажурном» резидуально-органическом поражении ЦНС) дифференциально-диагностическое разграничение с циркулярным психозом оказывается столь трудным, почти неразрешимым, что психиатр-клиницист лишний раз убеждается, что границы в нашей патологии не столько разъединяют, сколько соединяют.
При постановке окончательного нозологического диагноза в психиатрии принимается во внимание, прежде всего, клиническая картина болезни, начиная со статуса больного, основу которого составляет синдром, и такие параметры болезни, как ее течение, характер исхода, вопросы этиологии и патогенеза. Естественно, что клиническая картина психических расстройств является основой диагностики. Но статус больного — это не только синдром, это и те важнейшие расстройства, которые объединяются понятием нозологические особенности (т. е. специфические черты) психопатологических синдромов. Поскольку психопатологические синдромы отражают лишь общепатологические закономерности, то при всей их информативности и цатогенетическом «звучании» они (как и их трансформация) не могут быть основой нозологической диагностики.
В настоящее время установлено, что причинно-следственные отношения между патогенными факторами и клинической картиной болезни проявляются в специфике клинической симптоматики, т. е. в частности — ив нозологических особенностях психопатологических синдромов. Синдром как таковой един в своей структуре при различных психических болезнях, но в рамках разных заболеваний заключает в себе еще и особенные, всякий раз различные черты, привнесенные соответственно различной этиологией. И именно они, выражая уже частно-патологические закономерности болезненного процесса и его причинно-следственные отношения (конечно, с учетом течения, патогенеза и исхода заболевания), могут быть основой нозологического диагноза.