Возникает маниакально-депрессивный психоз обычно в молодом возрасте, чаще в 20—30 лет, хотя возможно его начало в детско-подростковом и даже позднем возрасте [Случевский И. Ф., 1957]. Другие авторы указывают, что на основании учета больных маниакально-депрессивным психозом, находящихся в психиатрических больницах, и по данным эпидемиологических исследований, этот психоз чаще начинается в зрелом и позднем возрасте [Пападопулос Т. Ф., Шахматова-Павлова И. В., 1983]. Впрочем, последние авторы тут же замечают, что при таких исследованиях не учитываются нередко возникающие в более молодом возрасте стертые «амбулаторные» фазы колебаний настроения. На основании собственных исследований можем констатировать, что это происходит довольно часто, и правильнее квалифицировать такие «амбулаторные» фазы не как стертые, а как циклотимные, либо даже неврозоподобные аффективные расстройства, не достигшие в своем развитии уровня развернутых психотических фаз.

Психоз может начаться в связи с соматическим состоянием (появлением менструаций, после родов у женщин) или заболеванием, психической травмой или иным внешним патогенным фактором. Продолжительность фаз самая разная — от нескольких недель, чаще — 3—7 мес, и до одного года и даже (в редких случаях)—до 1 ¹/₂—2 лет. Неодинаковой оказывается и продолжительность светлых промежутков между фазами — интермиссий, но чаще она значительно больше — от 3 до 7 лет. Число фаз, возможных у данного больного, непредсказуемо — весь психоз может ограничиться одной фазой (мании или депрессии), может проявляться только депрессивными или только маниакальными фазами или же их сменой, то ли с правильным, то ли с неправильным чередованием.

Типология фаз (как депрессивных, так и маниакальных) тоже неоднородна. Во многих случаях вся картина состояния может исчерпываться типичной эндогенной структурой с пропорциональной выраженностью аффективных, моторных и идеаторных расстройств без какой-либо гетерогенной симптоматики. В таких случаях и развитие фазы (как маниакальной, так и депрессивной) будет постепенно-поступательным. Такое соотношение психопатологической структуры и характера синдромокинеза приступа не случайно, так как отражает внутреннюю взаимосвязь между структурой и динамикой фазы, что важно для диагностики психоза в целом.

Атипичность фаз может исчерпываться только непропорциональностью выраженности стержневых аффективных, моторных и идеаторных расстройств, составляющих единую психопатологическую структуру той или иной фазы. Чаще же атипичность определяется навязчивыми, сенестопатическими и даже гетерогенно-бредовыми включениями в структуру, остро поднимающими деликатные вопросы дифференциально-диагностического разграничения с сопредельными с циркулярным психозами. Для диагностики маниакально-депрессивного психоза важно знать, связана ли атипичность фаз первого и последнего типа с влиянием каких-то дополнительных воздействий (лекарственных, возрастных, токсических, психогенных и др.) или нет.

Маниакальная фаза.

Представленная триадой известных симптомов, она может быть выражена в различной степени. В одних случаях, когда основные симптомы достигают полного развития, она проявляется в развернутой степени, в других, не достигая полного развития, остается в рамках гипоманиакального состояния. У одного и того же больного тяжесть разных маниакальных фаз может быть различной. Более того, при типичном течении маниакально-депрессивного психоза, когда мании достигают своего полного проявления, они проходят ряд последовательных стадий развития. В рамках типичной маниакальной фазы можно выделить 5 таких последовательных стадий: гипоманиакальная стадия, стадия выраженной мании, стадия маниакального неистовства, стадия двигательного успокоения и реактивная стадия. На всех этих этапах психопатологическая структура маниакальной фазы проявляется триадой основных симптомов — повышенным настроением, идеаторно-психическим и двигательным возбуждением.

Уже в дебюте фазы, в гипоманиакальной стадии настроение у больных повышенное, без каких-либо реальных поводов они переполнены чувством радости, оживлены, испытывают чувство духовного подъема, физической и психической бодрости. Настроение свое определяют как отличное, превосходное, окружающее воспринимают как положительное для себя, в розовых красках, т. е. через призму этого положительного аффекта. Неприятные впечатления не задерживаются в их сознании. Налицо переоценка собственных сил и возможностей и повышенная отвлекаемость. Обычно в это время у них появляется много планов, остающихся не реализованными.

Больные много говорят, речь производит впечатление ускоренной, хотя фактически (при замерах ассоциативного времени речевых реакций) это не выявляется — дело идет о многословии, т. е. о речевом возбуждении. В этом речевом потоке у больных неуклонно падает удельный вес смысловых ассоциаций и все более нарастают механические ассоциации по сходству (созвучию, контрасту) и смежности в пространстве и времени. Уже на этой стадии мании существенно снижается обобщающий уровень используемых больным понятий и обнаруживается еще негрубая поверхностность его суждений. Доминирование механических ассоциаций по сходству обусловливает склонность больных к рифмованию и сочинению стихов. Столь многообразные расстройства мыслительной деятельности правильнее квалифицировать как идеаторно-психическое возбуждение.

Наряду с этим уже на данной стадии мании проявляется повышенная отвлекаемость, обусловленная слабостью активного внимания. Внешние (особенно — яркие) раздражители привлекают внимание больного, «вплетаются» в его речь и сознание. Усиливаются и различные проявления инстинктивной деятельности: пищевой, половой и самозащитной. Особенно это видно в усилении сексуальности, в связи с чем резко повышается интерес к лицам противоположного пола, с которыми больные легко завязывают знакомства.

В стадии выраженной мании продолжается дальнейшее нарастание основных симптомов фазы. Еще больше повышается настроение, больные в радостном возбуждении, испытывая необыкновенную энергию, определяют свое самочувствие словами: «Жизнь прекрасна и удивительна». Они все время шутят, смеются, танцуют, пристают к окружающим, вместе с тем заражая их своим весельем. Возможны даже кратковременные вспышки гнева с агрессивностью, быстро сменяющиеся радостным аффектом. Речевое возбуждение достигает степени, называемой скачкой идей, при котором незаконченные мысли следуют друг за другом; логические смысловые ассоциации редки, так как основу его составляют уже механические ассоциации по сходству и смежности во времени и пространстве, чем обусловлена и свойственная больным гипермнезия. Налицо явная поверхностность суждений и связанные с этим необдуманные поступки и легкомысленное поведение. В целом идеаторно-психическое возбуждение достигает резко выраженной степени. Явно усиливается и двигательное возбуждение: больные все время в движении, не могут усидеть на месте, ходят, оглашая отделение громкой речью, во все вмешиваются, пытаются командовать больными и т. п. Берутся за любые дела в отделении, но лишь переходят от одного к другому, ничего не доводя до конца.

Повышенная отвлекаемость больных, обусловленная резкой слабостью активного внимания и явным, патологическим преобладанием внимания пассивного, проявляется в том, что больной, начав беседу, быстро утрачивает связь с поставленным вопросом, фиксирует внимание на посторонних, ничего не значащих предметах, все это вплетая в свою речевую продукцию и поэтому с ним невозможна последовательная беседа. Переоценка собственной личности на данном этапе болезни выливается уже в бредовые идеи величия, когда больные заявляют о своих необыкновенных физических и духовных возможностях, приписывают себе музыкальные способности, научные труды, исключительную красоту и всевозможные таланты. Эти идеи коррелируют со степенью гипертимии, этого ведущего симптома мании, но никогда не бывают нелепыми. Резко нарастает половое возбуждение больных, которые говорят уже более грубо не сексуальные темы, всячески украшают себя, порой обнажаются. Резко сокращается продолжительность сна (до 3—4 ч в сутки), что, однако, не отражается на их энергии и психическом возбуждении. Длительность стадии выраженной мании (если фаза достигает своего полного развития) определяет, как правило, продолжительность всего маниакального приступа.

На третьей стадии — стадии маниакального неистовства — все симптомы мании достигают максимальной выраженности. Резко выраженное двигательное возбуждение приобретает беспорядочный характер, больной не способен ни к какой целенаправленной деятельности. Крайней степени достигает и речевое возбуждение, выливающееся в маниакальную механически-ассоциативную речевую спутанность: речь больных состоит из отрывков фраз, порой лишь слов, даже слогов. Однако в рамках даже такой, внешне совершенно бессвязной речи при надлежащем анализе удается установить механически-ассоциативные связи между ее компонентами. Голос больных «срывается» от постоянного говорения, становится сиплым, но это не ограничивает их речевое возбуждение.

Затем следует стадия двигательного успокоения. На фоне повышенного (как и во второй стадии) настроения и речевого возбуждения с доминированием механических ассоциаций, двигательное возбуждение редуцируется и больные проводят время, уже сидя в отделении или лежа в постели. Значительно «тускнеют» аффективные идеи переоценки собственной личности и величия и ослабевает обострение инстинктивной деятельности. Повышенная отвлекаемость на внешние раздражители, так влияющая на содержание речи больных, еще сохраняется. Эта стадия короткая и продолжается обычно в пределах 1/2 мес.

Из маниакальной фазы больные выходят через заключительную ее реактивную стадию, когда редуцируются все составляющие манию симптомы. В этот период у больных повышается до прежнего обобщающий уровень используемых ими понятий, у них редуцируются речевые расстройства и восстанавливается логически-ассоциативное мышление, а вместе с этим и полностью упорядочивается поведение. Настроение не только утрачивает черты гипертимии, но даже несколько снижается (в сравнении с нормой), отмечено нерезкой подавленностью, редуцируется и переоценка собственной личности. Все это, как и некоторая двигательная заторможенность в сочетании с астенией и фиксацией больных на собственных соматических ощущениях и дало повод еще Э. Крепелину определить эту стадию мании как недолгую заключительную легко выраженную депрессию. В динамике маниакальных фаз у больных чаще проявляются лишь 3 стадии:    гипоманиакальная,    стадия    выраженной мании и

реактивная, тогда как стадия маниакального неистовства и двигательного успокоения нередко выпадают. Эти стадии мании в начале нашего века были описаны П. А. Останковым и затем получили подтверждение в работах и других исследователей. У пациентов, перенесших приступ мании, обнаруживаются сохранность памяти о нем и полная критика к переживаниям болезненного периода, за исключением стадии маниакального неистовства и наиболее тяжелых этапов стадии выраженной мании, которые они могут амнезировать. Лишь в эти же моменты у больных может нарушаться ориентировка в месте, времени и окружающих лицах.

Депрессивная фаза. Заболевание значительно чаще проявляется депрессивными, нежели маниакальными состояниями. Депрессивная фаза представлена триадой протироположных (маниакальной) симптомов: подавленным настроением, замедленным мышлением и двигательной заторможенностью. Кроме того, в ее структуру входит и ряд дополнительных симптомов.

Различное соотношение компонентов психопатологической структуры депрессивной фазы (главные из которых — аффективно-энергетические расстройства) определяет возможность ряда ее клинических вариантов, что наряду с неодинаковой выраженностью тяжести самой депрессии делает конкретную картину каждой депрессивной фазы весьма разнообразной. Развитие депрессивной фазы циркулярного психоза, как правило, постепенное (хотя редко возможно и иное) и проходит ряд стадий.

Начальная стадия депрессии проявляется нерезким ослаблением общего психического тонуса со снижением настроения. На первом плане в состоянии больного на этой стадии — нарушения сна (в виде трудности засыпания и поверхностности его), ослабление активности с астеническими проявлениями, и снижение умственной и физической работоспособности. Тоскливого или тревожного переживания еще нет, но сниженное настроение проявляется ослаблением интереса к окружающему, нежеланием что-либо делать, отсутствием способности радоваться, преобладанием пессимистической внутренней установки. В поведении больного проявляется вялость, безынициативность, ослабление эмоциональных контактов с окружающими. Снижается аппетит, появляются жалобы на тяжесть в голове, неприятные ощущения в области сердца, нарастающая неуверенность в своих силах, самом себе, хотя никаких внешних признаков депрессии еще нет. Характерно, что к вечеру настроение и общее самочувствие больного заметно улучшаются.

Следующий этап — стадия нарастающей депрессии — проявляется уже явным снижением настроения, чаще угнетенного, нередко — тревожного характера. Нарушения сна уже выливаются в бессонницу. Резко снижается активность и работоспособность, хотя больной, обычно превозмогая себя, еще продолжает работать и может поддерживать социальные контакты. Выражение лица унылое, безрадостное. Подавленное настроение сопровождается неверием в собственные силы, чувством бесперспективности, пониженной самооценкой, недоступностью радостным эмоциям. Больной медлителен, пассивен, говорит мало, тихим голосом, к контакту с окружающими не стремится. На этом фоне выявляются неприятные ощущения в различных частях тела, склонность к ипохондричности, иногда и навязчивости. Вместе с тем на этой стадии у больных нет еще развернутых психотических аффектов тоски и тревоги, нет депрессивного (аффективного) бреда, суицидных мыслей и тенденций. Постепенно депрессия углубляется, все более падает аффективный тонус, снижается настроение и нарастают гипотимия и психомоторная заторможенность, но у больного на этой стадии сохраняется критическое отношение к своему состоянию и потому, превозмогая депрессию, он остается на работе и в обществе. Налицо и вегетативные симптомы: сухость во рту, запоры, бледность кожи. Аппетит снижен. Еще заметнее (чем на начальной стадии) улучшение состояния к концу дня, в вечерние часы.

На следующей стадии — стадии выраженной депрессии — все свойственные ей симптомы достигают полного развития, т. е. максимальной выраженности. Главным в состоянии больных являются тяжелые психотические аффекты тоски и тревоги, мучительно ими переживаемые. Они утрачивают всякий интерес к окружающему, испытывают невыносимые страдания угнетенного тоскливого характера, которые охватывают все их существо. Локализуют тоску как невероятную душевную тяжесть в груди, в области сердца («предсердечная» тоска), в голове, иногда в области шеи или живота; поясняют, что эта душевная, «моральная» боль тяжелее и мучительнее любой физической. Выражение лица скорбное, взор потухший, поза согбенная, голова опущенная. С больными труден психический контакт из-за угнетения интересов и двигательной и речевой заторможенности. Еще важнее то обстоятельство, что на этой стадии депрессивный аффект захватывает все поле сознания больных, определяет все их мироощущение, направление течения мыслей и, следовательно, самооценку. Окружающее они воспринимают в мрачном свете, полностью утратив надежду на что-либо хорошее в будущем, полны чувства бесперспективности, всецело сосредоточены на одной мысли — о собственной никчемности, безнадежности, безысходности своего положения и бесцельности дальнейшей жизни.