Резко выражена двигательная и речевая заторможенность. Больные большую часть времени проводят лежа в постели или сидя, не испытывая потребности к активному действию. Движения их замедленные, скупые, совершаются только при крайней необходимости, поза согбенная, выражение лица страдальческое. Спонтанно почти не говорят, на вопросы отвечают тихим, еле слышным голосом, односложно, с большой задержкой. Порой, когда двигательная заторможенность достигает наибольшей выраженности и больные подолгу могут оставаться неподвижными (так называемый «депрессивный ступор»), они полностью замолкают.
У больных на этой стадии депрессии выявляются депрессивные бредовые идеи — идеи самоуничижения, самообвинения, собственной греховности и ипохондрические. Больные клеймят себя как серых, некультурных, неумелых людей, называют себя преступниками (используя для этого ничтожные проступки и мелкие оплошности прошлого), оговаривают себя в различных преступлениях; «видят» во взглядах и поведении окружающих презрение и осуждение в свой адрес. Резкое угнетение инстинктивной деятельности проявляется анорексией (которую больные сознательно преодолевают и едят насильно), полной утратой сексуальных интересов и утратой привязанности к жизни — суицидными мыслями и тенденциями. Мысли эти весьма часты у больных и удерживаются упорно. Иногда дело ограничивается лишь мыслями о нежелании жить, без конкретных суицидных намерений, в других же случаях эти мысли выливаются в планы суицида и ведут к пагубным суицидным попыткам. Такие попытки больных особенно часты и опасны либо в начале фазы, либо на выходе из нее, когда подавленность ярко выражена, а значительной двигательной заторможенности нет. Иногда при максимальной выраженности тоски и остроты суицидных мыслей, в невыносимой муке больные импульсивно в мгновенном двигательном возбуждении стремятся совершить самоубийство (меланхолический раптус).
Иллюзии и галлюцинации в обычном их виде не свойственны циркулярным депрессиям, хотя возможны отдельные эпизоды таких (главным образом слуховых) галлюцинаций, навеянных мучительным депрессивным аффектом, когда больные слышат голос, сообщающий о безнадежности и бессмысленности их страданий, рекомендации покончить жизнь самоубийством, или же стоны погибающих близких, их призывы о помощи и т. п. (доминантные галлюцинации). Все эти симптомы существенно ослабевают в вечерние часы, к концу дня, отражая характерную для циркулярных депрессий суточную динамику их состояния. Наряду со всем этим (в отличие от маниакальных фаз) депрессивные больные сохраняют смысловые ассоциации, логически-ассоциативное мышление, не теряя абстрактного уровня обобщений, благодаря чему они сохраняют ориентировку и (в том, что не касается их самооценки) правильно оценивают окружающее.
Заключительная стадия депрессии — реактивная, она продолжается около месяца; в течение этого времени происходит постепенная редукция ее симптомов: исчезают суицидные тенденции, аффективный бред, постепенно редуцируются аффекты, улучшается настроение вплоть до полного его восстановления, исчезает двигательная и речевая заторможенность, восстанавливаются интересы к окружающему и аппетит. Больные какое-то время еще остаются вялыми, утомляемыми, астенизированными. Затем, однако, нередко выявляется некоторое повышение (в сравнении с нормой) настроения в виде легкой его экзальтации, излишняя подвижность и говорливость больных, необоснованная бравада (заключительная экзальтация по Э. Крепелину).
Такова психопатологическая структура «типичного» — меланхолического варианта депрессивной фазы психоза. В зависимости от особенностей аффективных расстройств и выраженности дополнительных симптомов может быть выделен еще ряд ее клинических вариантов. О простой депрессии говорят в тех случаях, когда психопатологическая структура фазы исчерпывается депрессивным (тоскливым или тревожным) аффектом, психомоторной заторможенностью, пониженной самооценкой, нарушениями сна, угнетением инстинктивной деятельности (вплоть до суицидных мыслей) при отсутствии аффективного бреда.
При ипохондрической депрессии (на фоне тревожного или тоскливого аффекта) наряду с аффективным бредом и обычными ипохондрическими бредовыми идеями (о наличии рака, сифилиса или других неизлечимых болезней), больные жалуются на слабость, бессилие; заявляют, что внутренние органы у них атрофируются, пищевод истончился, желудок не переваривает пищу, кишечник остановился. Такие ипохондрические идеи, переплетаясь с собственно-аффективным бредом, по своему содержанию уже близки к нигилистическому бреду.
Бредовая депрессия («синдром Котара»), имеющая своей основой чаще меланхолический радикал, в одних случаях (когда до этого наблюдалась ипохондрическая депрессия) наряду с идеями самоуничижения, самообвинения, виновности и ипохондрическими, представлена, главным образом, ипохондрическим бредом отрицания, когда больные утверждают, что у них нет пищевода, желудка и других внутренних органов, какой-то части организма. В других случаях (где сначала доминировал бред самообвинения, собственной малоценности и виновности) больные наряду с обычным аффективным бредом заявляют о том, что они самые порочные и виновные на свете люди, самые страшные неисправимые преступники, из-за них страдает все человечество и что таких опасных, порочных и виновных людей больше нет и не будет; что они будут вечно — сотни и тысячи лет — страдать бессмертными в муках (бред громадности, бред собственной отрицательной исключительности). Это самый неблагоприятный и затяжной вариант депрессивной фазы, наблюдающийся чаще в «поздних» приступах психоза. Клинический опыт показывает возможность взаимных переходов между описанными вариантами депрессивной фазы.
Тревожная депрессия в своей структуре наряду с тоскливым аффектом заключает также выраженную тревогу, а из идей аффективного бреда при ней чаще доминируют идеи виновности (хотя могут быть и идеи самоуничижения). Моторика чаще не нарушена, движения больных свободны, хотя возможна как умеренная заторможенность, так и определенная ажитация. Кстати, в случаях тревожной заторможенности выявляются скорее бредовые идеи сомообвинения, чем виновности. Учитывая постоянство тревоги в аффективном спектре психопатологической структуры и полиморфность, а подчас и неопределенность двигательных расстройств в таких случаях депрессии, их правильнее квалифицировать как тревожную, а не ажитированную депрессию.
При анестетической депрессии на тревожно-депрессивном фоне (при наличии заторможенности, аффективного бреда и суицидных мыслей) больные утверждают, что утратили любовь к детям, ко всем близким, ранее дорогим им людям, что перестали ощущать красоту природы, музыки, что вообще утратили человеческие чувства и стали бесчувственными, как пень или бревно. Излагая эти жалобы (на свою мнимую бесчувственность) больные глубоко страдают из-за такой своей измененности, переживают острую душевную боль, почему и переживание это получило название болезненной психической нечувствительности (anaesthesia psychica dolorosa). Взаимные переходы наблюдаются и между этими двумя вариантами депрессивной фазы.
Сомато-вегетативные расстройства, наблюдающиеся в обеих фазах, имеют как общие, так и специфические черты. При обеих фазах масса тела больных резко уменьшается, у женщин прекращаются менструации. При маниакальной фазе кожа лица гиперемирована, выделяется большое количество слюны и наблюдается повышение сухожильных рефлексов. При депрессивной же, напротив, обычна бледность и даже землистость кожи, слюна совсем не выделяется, а сухожильные рефлексы ослаблены и замедлены. Кроме того, при депрессивной фазе обычно наблюдается симптом сухого языка (В. П. Осипов), полностью отсутствует слезоотделение, налицо повышение артериального давления, постоянные запоры.
Течение маниакально-депрессивного психоза весьма вариабельно. Однократные в жизни маниакальные или депрессивные приступы очень редки, обычно они повторяются. Если наблюдаются лишь маниакальные фазы, то говорят о периодической мании; если только депрессивные, то говорят о периодической депрессии. Если маниакальный приступ после светлого промежутка сменяется депрессивным либо наоборот, то речь идет о правильно-перемежающемся типе течения. В тех случаях, где нет такого правильного чередования приступов и одни и те же фазы, разделенные светлыми промежутками, затем начинают чередоваться, наблюдается неправильно-перемежающийся тип течения. В некоторых случаях происходит непосредственная смена противоположных фаз, за чем следует светлый промежуток (двойная форма). Наконец, возможна постоянная взаимная смена фаз без светлых промежутков — циркулярный тип течения, встречающийся очень редко. Неправильно-перемежающаяся форма и‘ периодическая депрессия — самые частые типы течения маниакально-депрессивного психоза.
Циклотимия является не особой болезнью, а как бы рудиментарной, наиболее легкой формой маниакально-депрессивного психоза, при которой маниакальные фазы по степени выраженности соответствуют гипоманиакальной стадии фазы развернутого психоза, а депрессивные приступы — начальной стадии и стадии нарастающей депрессии фазы развернутого психоза. При маниакальной фазе циклотимии у больных несколько повышено настроение, у них обнаруживается особая двигательная активность, они развивают большую энергию, излишне говорливы и надоедливы. Они обычно продолжают работать, но нередко алкоголизируются. При депрессивной (много чаще встречающейся) фазе циклотимии на фоне подавленного настроения и ослабления активности, больные склонны к пониженной самооценке и ипохондричности. Несмотря на бессонницу и снижение работоспособности, больные остаются на работе. Критика к состоянию при циклотимии сохранена.
Особые формы депрессий за послевоенные десятилетия привлекают внимание широкой психиатрической общественности. Эндореактивная дистимия Н. Weitbrecht (1954), как показывает анализ относящихся к ней случаев, не содержит в своей структуре витальной аффективности, а основным ее содержанием является психотравмирующая ситуация. Учитывая высокую роль в ее возникновении, главным образом, психических травм и отчасти — соматогений, а также безосновательность выделения ее в качестве самостоятельной болезни, можно полагать, что речь в этих случаях идет о легких — невротического и циклотимного уровня — реактивных и соматогенных депрессиях.
Скрытая депрессия (маскированная, вегетативная, ларвированная, соматизированная депрессия) проявляется жалобами больных на соматические и вегетативные расстройства — на боли в области сердца, на расстройства сердечного ритма, на обмороки и головокружения, на бессонницу, болевые явления в кишечнике, головную боль, чувство сжатия в голове и др. При этом симптомы депрессии, в частности — плохое настроение — либо слабо выражены, либо «маскируются» соматическими расстройствами, либо полностью отсутствуют. Отнесение их к маниакально-депрессивному психозу ряд авторов обосновывают приступообразным характером возникновения таких расстройств, их соответствием психическому состоянию больных и эффективностью антидепрессантов при них. Однако приступообразность может быть заключена и в самом соматическом заболевании, а взаимосвязь этих соматических расстройств с общим психическим состоянием больного может отражать зависимость последнего от первичного соматического заболевания. Эффективность антидепрессантов, видимо, отражает не принадлежность таких соматических расстройств к маниакально-депрессивному психозу, а известный более широкий спектр их фармакологической активности, нежели только психотропный.
Прежде всего, несомненно, нет никаких клинических оснований относить любое соматическое заболевание при отсутствии гипотимии к депрессиям, так как без гипотимии не может быть самой депрессии. И любые ссылки на приступообразность соматического заболевания, сходную якобы с маниакально-депрессивным психозом по наследственности и т. п., ничего здесь не доказывают. Учитывая все это, случаи со слабо выраженным снижение настроения, отступающим перед соматическим заболеванием на задний план картины состояния, больше оснований связывать с иными (не эндогенными) факторами, в частности — инволютивно-эндокринными изменениями. Как известно, эти так называемые маскированные депрессии, как правило, возникают в зрелом или позднем возрасте, чаще у женщин и на фоне эндокринных дисфункций. Во всяком случае, к настоящему времени убедительных научных доказательств принадлежности скрытых депрессий к маниакально-депрессивному психозу не имеется.