9. Профилактика
9.1. Первичная профилактика
Первичная профилактика (предупреждение первой атаки ревматизма) включает:
- комплекс индивидуальных, общественных мер, направленных на предупреждение первичной заболеваемости (закаливание организма, повышение жизненного уровня, улучшение жилищных условий, борьба со скученностью в детских садах, школах, общественных учреждениях, казармах для уменьшения экспозиции стрептококкового окружения);
- раннее и эффективное лечение ангины и других острых стрептококковых заболеваний верхних дыхательных путей в целях предупреждения первой атаки острого ревматизма (табл. 1).
| Антибиотик | Способ введения | Доза |
| Бициллин | Внутримышечно | 1,200,000 ЕД для взрослых и детей с массой тела более 30 кг; |
| Феноксиметил-пенициллин | Перорально | 600,000-900,000 ЕД для детей с массой тела менее 30 кг (в одной инъекции) 250 мг 4 раза в сутки в течение 10 дней; маленьким детям (с массой тела менее 20 кг) можно давать по 125 мг 4 раза в сутки |
Считается, что для ликвидации инфекции достаточно одной внутримышечной инъекции бициллина или перорально го приема пенициллина в течение 10 дней.
Феноксиметилпенициллин наиболее предпочтителен для перорального применения вследствие его более эффективной всасываемости; в случае его отсутствия можно применять бициллин.
При аллергии к пенициллину можно перорально применять эритромицин. Рекомендуемая доза эритромицина составляет 250 мг 4 раза в день. Для детей с массой тела менее 25 кг рекомендуемая доза составляет 40 мг/кг в сутки в 2-4 приема; общая суточная доза не должна превышать 1 г.
В районах распространения эритромицинрезистентных штаммов (например, Восточная Азия) приемлемой альтернативой может служить пероральное применение цефалоспоринов, однако не следует забывать о том, что у больных с аллергией к пенициллину может наблюдаться аллергия и к цефалоспоринам.
В. А. Насонова (1991) для лечения ангины и других стрептококковых инфекций верхних дыхательных путей рекомендует пенициллин в течение первых двух суток по 1,200,000 ЕД взрослым, до 300,000 ЕД в сутки детям дошкольного возраста и по 450,000 ЕД в сутки детям школьного возраста. На вторые сутки вводят бициллин-5 по 1,500,000 ЦД взрослым, 1,200,000 ЕД детям старше 8 лет, 600,000 ЕД детям дошкольного возраста.
9.2. Вторичная профилактика
Вторичная профилактика состоит в регулярном введении антибиотика (обычно пенициллина) больному, перенесшему ревматизм, в целях предупреждения обсеменения и (или) инфицирования стрептококками группы А верхних дыхательных путей и последующего возникновения повторных ревматических атак (табл. 2). Вторичная профилактика снижает частоту рецидивов.
Больным с аллергией к пенициллину и сульфаниламидным препаратам рекомендуется принимать по 250 мг эритромицина 2 раза в сутки.
Из названных методов вторичной профилактики наиболее эффективным является регулярное внутримышечное введение пенициллина продленного действия.
По данным В. А. Насоновой (1991), вторичная профилактика ревматизма состоит во введении внутримышечно бициллина-5 в дозе 1,500,000 ЕД 1 раз в 3 недели.
| Способ введения | Пенициллин | Сульфазин |
| Внутримышечно | Бициллин, 1 инъекция а месяц, а больным, подверженным высокому риску рецидива ревматизма — 1 раз а 3 недели. Для детей с массой тела менее 30 кг — 600,000 ЕД, для детей с массой тела 30 кг и более и взрослых —1,200,000 ЕД | |
| Перорально | Феноксиметилпенициллин — 250 мг 2 раза а сутки | Для детей с массой тела менее 30 кг — 0.5 г а сутки. Для детей с массой тела 30 кг или более и взрослых — 1га сутки |
Чем меньше возраст ребенка при первой атаке ревматизма, тем больше вероятность рецидива; после наступления половой зрелости частота рецидивов с возрастом, снижается. Наибольшее число рецидивов приходится на первые 5 лет после последней атаки.
У больных, перенесших кардит, его рецидивы возникают чаще, чем у больных без поражения сердца.
В докладе Комитета экспертов ВОЗ “Ревматизм и ревматическая болезнь сердца” рекомендуется следующая продолжительность вторичной профилактики ревматизма:
- больным, у которых во время предшествующей атаки не было кардита, профилактику следует проводить как минимум в течение 5 лет после последней атаки и до достижения ими 18-летнего возраста, а иногда и дольше;
- больным с признаками поражения сердца при первой атаке профилактику следует проводить до достижения ими 25-летнего возраста и даже дольше, если этого требуют условия окружающей среды или наличие других факторов риска;
- для больных с клапанным пороком сердца рекомендуется более длительная вторичная профилактика, иногда в течение всей жизни.
9.3. Иммунопрофилактика
На молекуле М-протеина (фактор вирулентности стрептококков) имеются иммунодетерминантные участки, или эпитопы, которые могут индуцировать защитный иммунитет. Эпитопы, индуцирующие иммунитет, отличны от эпитопов, которые способны перекрестно реагировать с сарколеммой миокарда, и потенциально могут приводить к поражению миокарда у человека. Эти данные и результаты предварительных исследований, показавших, что поли-пептидные фрагменты М-протеина могут быть синтезированы in vitro, позволяют надеяться на создание в будущем противострептококковой вакцины.