Лечение ревматических и системных заболеваний соединительной ткани. Лечение ревматизма


4. Купирование активного воспалительного процесса

В качестве противовоспалительных средств используются НПВС и глюкокортикоиды.

4.1 Применение НПВС

Механизм действия НПВС:

  • уменьшение проницаемости капилляров, наиболее отчетливо ограничивающее экссудативное проявление воспалительного процесса;
  • стабилизация лизосом, препятствующая выходу в цитоплазму и во внеклеточное пространство лизосомных гидролаз, способных оказывать повреждающее воздействие на ткани;
  • торможение выработки макроэргических фосфатов (прежде всего АТФ), воспаление весьма чувствительно к недостатку энергии (уменьшение продукции АТФ приводит к угнетению воспалительного процесса);
  • торможение синтеза или инактивация медиаторов воспаления; в том числе провоспалительных (простагландинов);
  • модификация субстратов воспаления, т.е. изменение молекулярной конфигурации тканевых компонентов, препятствующее вступлению их в реакцию с повреждающими факторами;
  • цитостатическое действие, приводящее к торможению пролиферативной фазы воспаления и уменьшению склеротического процесса, так как коллаген — основной белок склеротических тканей имеет клеточное (фибробластное) происхождение;
  • анальгетическое и жаропонижающее действие, оно обусловлено подавлением медиаторов воспаления (брадикинин, про-стагландины), которые дают ощущение боли и лихорадку;
  • уменьшение агрегации тромбоцитов, положительное влияние на микроциркуляцию.

Наибольшее предпочтение отдается индометацину (метиндолу) и вольтарену (ортофену). В. Насонова (1991) рекомендует применять при остром и по-достром течении с высокой и умеренной степенью активности в качестве терапии выбора индометацин (метиндол) или вольтарен по 150 мг в сутки в течение 1 месяца, а затем по 75 и 50 мг в сутки до конца пребывания в стационаре.

При отсутствии этих препаратов может применяться ацетилсалициловая кислота по 1 г 4 раза в сутки, ибупрофен (бруфен) по 0.4 г 4 раза в день. Для бруфена характерны лучшая переносимость, меньшая частота диспептических явлений.

При лечении НПВС возможно развитие побочных явлений, прежде всего гастропатии (тошнота, изжога, боли в эпигастрии, появление эрозий, язв ЖКТ).

Подробно о НПВС см. в гл. “Лечение ревматоидного артрита”.

НПВС назначаются при ревматическом полиартрите, хорее, ревмокардите легком и средней степени тяжести.

При тяжелой форме ревмокардита НПВС можно применить только после ликвидации недостаточности кровообращения, так как они уменьшают образование энергии в миокарде и могут при тяжелом ревмокардите способствовать развитию дистрофии миокарда.

При затяжном и рецидивирующем течении ревмокардита назначаются индометацин и вольтарен по 75-100 мг в сутки вместе со слабыми иммунодепрессантами — аминохинолиновыми препаратами (делагил, резохин, хлорохин) по 0.2-0.25 г в сутки на весь период пребывания больного в стационаре.

При латентном течении ревмокардита назначаются индометацин или вольтарен по 50-75 мг в сутки и аминохинолиновые препараты в той же дозе.

4.2 Применение аминохинолиновых соединений

Аминохинолиновые соединения обладают слабым иммунодепрессантным действием, стабилизируют лизосомные мембраны и уменьшают повреждающее влияние протеолитических лизосомальных ферментов. Основным показанием к назначению аминохинолиновых соединений (делагила, резохина, плаквенила и др.) является ревмокардит с затяжным, латентным или непрерывно-рецидивирующим течением.

Наиболее часто применяют делагил по 0.25 г 1-2 раза в день в течение 6-12 месяцев. Эффект наблюдается не ранее 6 месяцев после начала лечения.

Основными побочными действиями аминохинолиновых соединений являются: пигментная дегенерация сетчатки, кожные сыпи, цитопенический синдром, диспептические явления.

Наиболее эффективно многомесячное и даже многолетнее комплексное применение средств, подавляющих воспалительный ревматический процесс, особенно при неблагоприятных вариантах течения. Поэтому противовоспалительная терапия, начатая в стационаре, продолжается на поликлиническом этапе в следующих дозах (в зависимости от варианта течения ревмокардита):

  • острое течение: метиндол (индометацин) не более 75 мг или
  • вольтарен не более 50 мг, или бруфен не более 600 мг в сутки в течение 1 месяца;
  • подострое течение: метиндол или вольтарен, или бруфен в тех же дозах не менее 2 месяцев;
  • затяжное, рецидивирующее и латентное течение: метиндол или вольтарен 50 мг ежедневно в течение 2-4 месяцев (согласно рекомендациям В. А. Насоновой — 12-24 месяцев) в сочетании с аминохинолиновыми соединениями по 0.2-0.25 г в сутки.

Прием НПВС целесообразно сочетать с мизопростолом, вентером для предупреждения гастропатии (см. “Лечение ревматоидного артрита”).

Поликлинический этап лечения предусматривает также обязательное проведение бициллинопрофилактики в течение 5 лет после перенесенной атаки ревматизма в дозе по 1,500,000 ЕД через каждые 3 недели.

4.3. Применение глюкокортикоидов

Сейчас оставлена точка зрения, что глюкокортикоиды предупреждают развитие порока. Установлено, что частота развития пороков сердца после первой атаки ревматизма находится в прямой зависимости от степени тяжести кардита.

Среди больных, перенесших ревматический полиартрит без явных проявлений кардита, пороки сердца при постоянных наблюдениях развиваются через 10 лет только у 6%, при легком кардите — у 30%, при тяжелом течении — у 60% (В. Анохин, 1980). Согласно докладу Комитета экспертов ВОЗ, глюкокортикоиды «следует применять лишь для лечения тяжелого и угрожающего жизни кардита«.

В. А. Насонова рекомендует назначать глюкокортикоиды при развитии панкардита.

Наиболее часто применяется преднизолон, который назначается в суточной дозе 20-30 мг в течение 2 недель (до достижения лечебного эффекта), а затем дозу снижают на 2.5 мг (1/2 таблетки) каждые 5-7 дней. Весь курс продолжается 1.5-2 месяца (всего на курс 600-800 мг).

При отмене преднизолона назначаются НПВС для предотвращения обострения.

При лечении глюкокортикоидами следует помнить о возможных побочных эффектах: задержке натрия и воды и развитии отечного синдрома, гипергликемии, гликозурии, диспептических явлениях, эрозиях и язвах гастродуоденальной зоны, артериальной гипертензии, кушингоидном синдроме и др. (см. гл. “Лечение бронхиальной астмы”).

Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter.