Ревматизм — токсико-иммунологическое системное воспалительное заболевание соединительной ткани с преимущественной локализацией в оболочках сердца (ревмокардит), развивающееся после перенесенной острой стрептококковой инфекции у предрасположенных к нему лиц, главным образом в возрасте 7-15 лет.
Лечебная программа при ревматизме.
- Режим.
- Лечебное питание.
- Этиологическое лечение.
- Купирование активного воспалительного процесса.
- Метаболическая терапия.
- Симптоматическое лечение.
- Санаторно-курортное лечение.
- Диспансеризация.
- Профилактика.
Активный ревматический процесс лечат в стационаре. Согласно докладу исследовательской группы ВОЗ “Ревматизм и ревматическая болезнь сердца” (Женева, 1989), всем больным с острым ревматизмом показана госпитализация для подтверждения диагноза, начального лечения и ознакомления больного с сущностью болезни. Начальное обследование больного включает культивирование материала из зева, определение титров антител к стрептококкам, рентгенографию органов грудной клетки, электрокардиографию и определение реактантов острой фазы (С-ре активного белка и (или) СОЭ). Для исключения инфекционного эндокардита необходимо произвести бактериологическое исследование крови.
1. Режим
Режим больного зависит от наличия ревмокардита и степени его активности.
Согласно докладу Комитета экспертов ВОЗ “Ревматизм и ревматическая болезнь сердца” (1989), больному следует соблюдать постельный и сидячий режим, но при отсутствии кардита и стихании артрита ограничения режима могут быть уменьшены; постельный и сидячий режим можно отменить лишь тогда, когда реактанты острой фазы остаются в норме или близкими к ней.
В. А. Насонова (1983, 1991) рекомендует при легком течении заболевания соблюдать в первые 7-10 дней полупостельный режим. При выраженном кардите назначается строгий постельный режим на 2-3 недели. Критериями расширения двигательного режима являются темпы наступления клинического улучшения, нормализация СОЭ и других лабораторных показателей.
Согласно докладу Комитета экспертов ВОЗ, “если уровень С-реактивного белка сохраняется в норме в течение 2 недель, больному можно разрешить двигаться при условии, что СОЭ стабилизировалось на уровне ниже 25 мм/ч”. Больному с ревматическим полиартритом, хореей при отсутствии ревмокардита строгий постельный режим не назначается, больные соблюдают обычный постельный и палатный режим.
Ко времени выписки (обычно через 40-50 дней после поступления) больного следует перевести на свободный режим, близкий к санаторному.
2. Лечебное питание
Диета больного соответствует лечебному столу № 10 с достаточным количеством полноценных белков не менее 1 г на 1 кг массы тела и ограничением поваренной соли. Следует также включить в рацион овощи и фрукты, обеспечить достаточное содержание витамина С и калия, особенно при недостаточности кровообращения.
3. Этиологическое лечение
Этиотропная терапия ревматизма осуществляется пенициллином, так как он оказывает бактерицидное действие на бета-гемолитические стрептококки группы А, являющиеся этиологическим фактором ревматизма.
В целях обеспечения достаточной продолжительности бактерицидной терапии вводится бициллин-5 по 1,200,000-1,500,000 ЕД калиевой или натриевой соли каждые 2 недели в течение 1.5-2 месяцев, а затем через 21 день, как при бициллинопрофилактике (В. А. Насонова, 1991), т.е. в течение 5 лет.
Продленный препарат пенициллина — бициллин-5 является лучшим средством этиологического лечения ревматизма, так как поддерживается необходимая концентрация пенициллина в крови, нет необходимости часто делать инъекции.
Имеются данные об эффективности при ревматизме и других антибиотиков, например, эритромицина, но пенициллин остается препаратом выбора, поскольку он эффективен, нетоксичен, недорог. Для больных с аллергией к пенициллину приемлемой альтернативой может служить эритромицин по 250 мг 4 раза в день. Эффективны также цефалоспорины в отношении гемолитического стрептококка, но у больных с аллергией к пенициллину может наблюдаться аллергия и к цефалоспоринам.