4. Внутрисуставное введение лекарственных средств и локальная терапия

Достоинства этого направления лечебной программы при ревматоидном артрите следующие:

• большая целенаправленность терапии;
• большая биодоступность препарата по отношению к патологическому очагу;
• экономия лекарственных средств общего действия;
• улучшение общей переносимости терапии;
• возможность замены противопоказанных препаратов общего действия;
• уменьшение отрицательных взаимодействий и побочных эффектов лекарственных средств.

4.1. Внутрисуставное введение лекарственных средств

4.1.1. Внутрисуставное введение глюкокортикоидов

Показания к внутрисуставному введению глюкокортикоидов:

• РА в особо активной форме в одном или нескольких суставах;
• вовлечение в патологический процесс при РА лишь 1-3 суставов;
• отсутствие положительной динамики со стороны суставов при лечении НПВС и другими препаратами;
• начальные признаки развития контрактуры в пораженном суставе;
• необходимость внутрисуставного введения глюкокортикоидов в целях предотвращения возникновения боли и сокращения сроков реабилитации после применения ортопедических мероприятий.

Для внутрисуставного введения используются следующие препараты: суспензия гидрокортизона, кеналог (триамцинолон продленного действия), дексон, метипред, депо-медрол, трикорт, флостерон, дипрофос.

Гидрокортизон — вводится внутрисуставно 1 раз в 7 дней, в большие суставы в одну инъекцию вводят 50-125 мг, в средние — 25-50 мг, в мелкие — 5-10 мг, за курс в один и тот же сустав делается 3-5 инъекций.

Кеналог — вводится 1 раз в 2-8 недель 10-20 мг в 1 крупный сустав, возможно введение в дозе 40 мг.

Метипред — вводится в крупные суставы в дозе 40 мг, дексон — 8 мг, трикорт — 10-40 мг.

Указанные препараты вводятся в сустав 1 раз в 7 дней, на курс — 3 инъекции.

Депо-медрол — суспензия метилпреднизолона. ацетата продленного действия, вводится 1 раз в крупные суставы — 20-80 мг, в средние — 10-40 мг, в мелкие — 4-10 мг.

Флостерон — в коленные, голеностопные, плечевые суставы вводится по 1 мл, в локтевые, лучезапястные — по 0.5 мл, в пястно-фаланговые и межфаланговые — по 0.25 мл. Эффект при введении флостерона наступает на следующий день и сохраняется в среднем около 17 дней.

Аналогом синтетического глюкокортикоида флостерона является дипрофос (США). Повторные инъекции делаются с интервалом от 1 до 3 недель. Считается, что эффект внутрисуставного введения флостерона близок к эффекту признанного эталона внутрисуставных глюкокортикоидов — кеналога.

В случае отсутствия эффекта от внутрисуставного введения глюкокортикоидов возможно совместное введение гидрокортизона и циклофосфамида (разовая доза введения в крупные суставы — 200 мг, в средние — 100 мг, в мелкие — 50 мг).

Для усиления терапевтического действия вводимых внутрисуставно глюкокортикоидов рекомендуется предварительно промыть сустав стерильным физиологическим раствором до чистых промывных вод, после чего в полость сустава через ту же иглу ввести глюкокортикоиды. Для предупреждения сухости в суставе в полость сустава вводят 5 мл гемодеза (И. А. Бакеева, 1988).

Предлагается также внутрисуставное введение иммобилизованного в липосомы гидрокортизона (И. М. Ганджа, 1988). Иммобилизация гидрокортизона в липосомы повышает терапевтическое действие его, удлиняет действие препарата по сравнению со свободным гидрокортизоном и кеналогом. Липосомная форма гидрокортизона вводится в сустав однократно в дозе 0.5-1 мл. Концентрация гидрокортизона в этом случае составляет 10-15% той, которая используется при введении свободного гидрокортизона.

Ф. Ш. Бахтиозин (1988) рекомендует комбинированное введение в сустав следующей смеси лекарств:

• тримекаин или новокаин 1% — 10 мл,
• гидрокортизон — 50 мг,
• кеналог — 40 мг,
• метипред (метилпреднизолон) — 40 мг,
• контрикал — 20,000 ЕД или трасилол — 40,000 ЕД,
• 15% водный раствор ПВП — 5-10 мл.

Введение этой смеси вызывает у больных пролонгированное болеутоляющее, противовоспалительное, лубрикационное действие РА, особенно при противопоказаниях к физиотерапии и санаторно-курортному лечению.

Возможные осложнения при внутрисуставном введении глюкокортикоидов:

• опасность занесения инфекции в сустав, активизация “дремлющей” инфекции, развитие инфекционного артрита;
• повреждение внутрисуставного хряща, катаболическое влияние на хрящ глюкокортикоидов;
• возникновение асептических некрозов.

О. И. Лебедева (1994) подчеркивает, что внутрисуставные инъекции глюкокортикоидов следует проводить по возможности реже. Хороший эффект после однократной инъекции является указанием для прекращения последующих введений.

Противопоказания к внутрисуставному введению глюкокортикоидов:

• инфекция в самом суставе или тканях, его окружающих;
• резко выраженная деформация сустава;
• поражение тазобедренных суставов;
• отсутствие терапевтического эффекта от данного  метода лечения (дальнейшее введение глюкокортикоидов внутрисуставно не проводится).

4.1.2. Внутрисуставное введение орготеина

Орготеин (пироксинорм, супероксидцисмутаза) — фермент супероксиддисмутаза является антиоксидантом, получен из печени крупного рогатого скота; представляет собой металлопротеид (содержит цинк и медь). Выпускается в виде порошка, который перед инъекцией растворяется изотоническим раствором натрия хлорида.

В основе применения препарата при РА лежит следующее. Физическими медиаторами воспаления являются активированные радикалы кислорода (особенно супероксидный O₂^— и гидроксид-ный ОН^—), которые вырабатываются нейтрофилами и макрофагами в процессе фагоцитоза. Супероксиддисмутаза тормозит перекисное окисление липидов, а также образование свободных радикалов, в результате воспаление суставов ослабевает. Кроме того, проявляется умеренное иммунодепрессантное действие.

Орготеин вводят внутрисуставно в коленные суставы 8 мг 1 раз в неделю, курс лечения — 4-6 инъекций. По сравнению с гидрокортизоном эффект курсового лечения более длительный — до полугода.

4.1.3. Лекарственная синовэктомия

Лекарственная синовэктомия — неоперативная деструкция воспаленной оболочки путем однократного введения в полость сустава химически активного или радиоактивного вещества, способного вызвать разрушение синовиальной ткани.

Показания: упорный хронический синовит крупных суставов (чаще всего коленных), не поддающийся обычной терапии.

Для лекарственной синовэктомии чаще всего применяют осмиевую кислоту (исключительно для коленных суставов).

После пункции сустава аспирируют его содержимое, затем в полость сустава вводят 10 мл 2% раствора лидокаина, далее 10 мл 1% раствора осмиевой кислоты и затем 40 мг кеналога или мети-преда. Эффект сохраняется в течение 6-12 месяцев.

Побочные эффекты: резкая болезненность, возможность повреждения суставногЪ хряща, свищи по ходу пункционного канала.

Существует и метод радиоактивной синовэктомии путем введения в сустав радиоактивного иттрия, однако этот метод не получил широкого распространения в связи с развитием отдаленных осложнений, обусловленных радиоактивностью.

4.1.4. Внутрисуставное введение других лекарственных средств

Внутрисуставно могут вводиться и другие лекарственные средства:

• ингибиторы протеолитических ферментов — контрикал 20,000 ЕД или трасилол 40,000 ЕД (тормозится выход и ингибируется действие лизосомальных протеолитических ферментов, что способствует купированию синовита);
• препараты базисной терапии: цитостатик циклофосфамид 100-200 мг в зависимости от величины суставов, на курс — 3-5 инъекций с недельный интервалами. В 1966 г. Levis и LifF предложили внутрисуставно вводить соли золота по 50 мг 1 раз в неделю;
• димексид 20% — 5 мл (проявляется болеутоляющее и противовоспалительное действие);
• соматостатин (гормон гипоталамуса, ингибирующий продукцию соматотропина) — 750 мкг 1 раз в 2 недели, 6 инъекций (противовоспалительное и болеутоляющее действие) (Bogliolo, 1993).

Г. П. Матвейков (1988) предложил индивидуальный подход к внутрисуставному введению лекарств у больных ревматоидным артритом:

• показания для введения контрикала: высокая активность гиа-луронидазы в синовиальной жидкости;
• показания для введения орготеина: низкая активность фермента антиоксидантной системы в синовиальной жидкости;
• показания для введения циклофосфамида: высокое содержание ревматоидного фактора в-синовиальной жидкости и фагоцитов.

Все указанные препараты вводятся вместе с гидрокортизоном, а при высокой активности — с метипредом, кеналогом (в половинной дозе).

4.2. Локальная накожная терапия ревматоидного артрита (без проникновения в сустав)

4.2.1. Аппликации мазей

Применяются аппликации на суставы мазей, содержащих НПВС (индометациновая, бутадионовая, вольта ре новая мазь или гель). Могут применяться также другие болеутоляющие мази (финалгон и др.).

4.2.2.Применение димексида

Применение димексида (диметилсульфоксида, ДМСО) явилось значительным достижением в местной терапии болезней суставов. Препарат обладает следующими свойствами:

• проявляет быстрый местный противовоспалительный эффект, хорошо переносится и может назначаться неопределенно длительное время;
• снижает уровень провоспалительных простагландинов и подавляет -фагоцитоз;
• способен глубоко проникать в ткани при наружном (накожном) применении (димексид обнаруживается в полости сустава, периартикулярных тканях, мышцах);
• способен проводить через неповрежденные ткани (кожу) лекарственные препараты (особенно низкомолекулярные), которые также обнаруживаются в полости сустава;
• введенный в сустав вместе с глюкокортикоидами усиливает их лечебный эффект;
• примененный местно (внутрисуставно и даже накожно), вызывает также общий противовоспалительный эффект и способствует усилению направления других препаратов в воспаленные органы (ткани);
• обладает антифиброзным действием, что используется для лечения контрактур.

Для аппликаций на больной сустав димексид применяется в виде 30-50% раствора (разводить можно кипяченой, дистиллированной водой). Льняную салфетку смачивают в растворе димексида, слегка отжимают, кладут на больной сустав, прикрывают полиэтиленовой пленкой, сверху можно положить небольшой слой ваты, нетуго забинтовать. Вначале продолжительность процедуры составляет около 10-15 мин, в дальнейшем при отсутствии жжения, зуда, пузырей ее можно увеличить до 20-30-120 мин.

Для усиления эффекта димексида к нему добавляют анальгин 25 мг на 1 мл раствора, гепарин 250 ЕД на 1 мл раствора, гидрокортизон 0.75 мг на 1 мл раствора.

Можно применять также аппликации димексид-бутадионовые, димексид-индометациновые, димексид-вольтареновые. Для этого вначале на сустав наносится тонкий слой указанной мази, затем накладывается салфетка, смоченная 30-50% раствором димексида, и далее все выполняется, как было указано выше.

И. И. Жаденов (1988) разработал способ локальной терапии РА с помощью накожных аппликаций следующего состава:

• циклофосфан — 200 мг,
• гидрокортизон —125 мг,
• 30-50% раствор диметилсульфоксида — 30-50 мл.

Компрессы с этой смесью накладывают на наиболее пораженный сустав на 2 ч ежедневно в течение 10 дней.

Можно проводить электрофорез димексида на больной сустав (25-30 мл 5% раствора) на фоне нестероидной противовоспалительной терапии.

Противопоказания к применению димексида:

• нарушение функции печени;
• катаракта;
• беременность;
• индивидуальная непереносимость димексида.

4.2.3. Локальная криотерапия

Локальная криотерапия при РА разработана В. С. Ковнацким и Л. Т. Пяй (1988).

Применяются следующие методы локальной криотерапии:

• криопунктура — прижигание болевых точек в области суставов и рефлекторных зон фреоном или парами азота из специальных пульверизаторов;
• криомассаж — проводится при помощи ледяного блока, заключенного в металлический или пластиковый стаканчик, или струей воздуха, охлажденного в жидком азоте до —160 °С. Охлажденный воздух поступает в шланг, который перемещается над суставом со скоростью 6 м/с в течение 5-10 мин. Процедура проводится 1-2 раза в день. Курс криотерапии длится 10-20 дней.

За 1 сеанс можно провести криотерапию 1-4 суставов. После процедуры обязательна физическая нагрузка.

Механизм положительного действия криотерапии:

• вазодилатация;
• анальгезия;
• противовоспалительный эффект.

4.2.4. Локальная иглотерапия

Применяется локальная иглотерапия с воздействием на БАТ в области суставов.

Разработана также методика введения тималина в БАТ внут-рикожно 2-5 мг, курс лечения — 8-10 процедур.

4.2.5. Лечение бишофитом

Бишофит — это естественный минерал в виде рассола или твердых солей. Для получения лечебного рассола бишофита пресную воду закачивают в скважину, где происходит насыщение воды бишофитной солью. Бишофит залегает на глубине 1000-1700 м в районах Волгограда, Саратова, Прикаспия.

В состав бишофита входят магния хлорид, магния бромид, кальция сульфат, кальция хлорид, кальция гидрокарбонат, калия хлорид, натрия хлорид. Бишофит содержит также большое количество микроэлементов брома, йода, меди, железа, кремния, рубидия, цезия, молибдена, титана, лития.

Механизм действия бишофита при РА: наличие магния и большого количества других микроэлементов обеспечивает противовоспалительное, рассасывающее и сосудорасширяющее действие.

Методика наложения компресса с рассолом бишофита: сустав согревают синей лампой или грелкой в течение 5 мин. На блюдце наливают 20-30 г подогретого до 38-40 “С бишофита и, смачивая пальцы рассолом, слегка втирают в больное место в течение 3-5 мин, затем оставшимся рассолом пропитывают марлю, накладывают на сустав, накрывают вощеной бумагой и укутывают. Компресс держат 8-10 ч. Курс лечения — 12 процедур, через 2-3 месяца проводится повторный курс. Показания для ванн те же, что и для компрессов. Однако следует заметить, что бишофит наиболее эффективен при остеоартрозах.

Показания для бишофитных компрессов:

• умеренно активный РА с умеренными болями в суставах;
• сочетание РА с деформирующим остеоартрозом.

Бишофитные ванны могут быть общими и локальными (для рук, ног).

Методика бишофитной общей ванны: на 1 ванну (200 л) требуется 4 л рассола в разведении 1:50, температура рассола 36-37 °С. Продолжительность ванны 10-20 мин, назначается она через день. Курс лечения — 10-12 процедур.

Противопоказания:

• недостаточность кровообращения II-III ст.;
• выраженная ИБС;
• выраженная активность ревматоидного    артрита.

Методика бишофитной местной ванны — см. в гл. Лечение первичного деформирующего остеоартроза”.

Выпускаются мази, содержащие бишофит.

4.2.6. Чрескожная электроанальгезия

Чрескожная электроанальгезия может быть применена при сильных болях в суставах. Используются портативные приборы — электроанальгезирующие аппараты, в частности, «ЧЭНС” (чрескожный электронейростимулятор).