Лечение болезни Иценко-Кушинга


Болезнь Иценко-Кушинга — гипоталамо-гипофизарное заболевание, характеризующееся избыточной секрецией кортикотропина и последующей двусторонней гиперплазией надпочечников и их гиперфункцией (гиперкортицизмом).

Лечебная программа при болезни Иценко-Кушинга.

1.    Патогенетическое лечение.

1.1.    Лучевая терапия.

1.2.    Хирургическое лечение (транссфеноидальное удаление кортикотропиномы гипофиза, – адреналэктомия, деструкция надпочечника).

1.3.    Медикаментозная терапия.

1.3.1.    Препараты, подавляющие секрецию кортикотропина.

1.3.2.    Препараты, блокирующие биосинтез стероидов в надпочечниках.

2.    Симптоматическое лечение гиперкортицизма.

1. Патогенетическое лечение

Основная задача патогенетического лечения — нормализация нарушенных гипофизарно-надпочечниковых взаимоотношений. Для этого применяют лучевую терапию, хирургическое и медикаментозное лечение.

1.1. Лучевая терапия

Из методов лучевой терапии в настоящее время применяют гамма-терапию и протонное облучение гипофиза.

Гамма-терапия применяется как самостоятельный метод лечения и в комбинации с хирургическим и медикаментозным лечением.

Гамма-терапия — облучение гипоталамо-гипофизарной области с помощью гамма-аппарата, в котором источником излучения является 60Со. Как самостоятельный метод показана при легкой и нерезко выраженной среднетяжелой формах болезни Иценко-Кушинга.

Облучение производится на статических (АГАТ-С), ротационных (АГАТ-Р) и ротационно-конвергентных (“Рокус”) установках. Используют фракционную методику облучения в дозе 1.5-1.8Гр 5-6 раз в неделю, суммарная доза составляет 40-50 Гр.

Эффект от гамма-терапии начинает проявляться через 3-6 месяцев после окончания курса лечения и достигает максимума через 12-24 месяца.

Гамма-терапия вызывает наступление ремиссии в 60% случаев, причем эффект более выражен у больных в возрасте до 40 лет. Преимуществом гамма-терапии является малое число лучевых осложнений и очень редкое развитие после луче во го гипопитуитаризма. Недостатками гамма-терапии являются длительность курса лечения, медленное развитие терапевтического эффекта, слабая эффективность при средних и тяжелых формах болезни Иценко-Кушинга без использования других методов лечения.

В последние 10-15 лет для лечения болезни Иценко-Кушинга применяется облучение гипофиза узкими пучками тяжелых заряженных частиц высоких энергий. Эти пучки формируются на ускорителях элементарных частиц.

Показаниями для лечения протонным облучением гипофиза являются легкая и средняя формы болезни Иценко-Кушинга.

Для облучения больных используют многопольно-конвергентную методику. Облучение проводят дискретно с 15-25 полей височной области способом “напролет”. Применяют круглые пучки диаметром 6-25 мм или овальные 7×9 мм’ Сеанс облучения занимает 20 мин и легко переносится больными. Суммарная очаговая доза при болезни Иценко-Кушинга колеблется от 80 до 100 Гр.

Протонное облучение гипофиза обладает следующими преимуществами по сравнению с гамма-терапией:

•    возможность локального облучения гипофиза    большой дозой;

•    отсутствие повреждения окружающих тканей;

•    однократный сеанс облучения;

•    возможность повторного облучения гипофиза через 6 месяцев и более;

•    эффективность протонотерапии при легкой и среднетяжелой формах болезни Иценко-Кушинга достигает 80-90%;

•    послелучевой пангипопитуитаризм не характерен или наблюдается чрезвычайно редко.

Развитие клинического улучшения или полной ремиссии обычно происходит через 6-8 месяцев, крайний срок наступления ремиссии — 2 года.

Протонотерапию можно применять для лечения болезни Иценко-Кушинга и в том случае, если уже был ранее проведен неэффективный курс рентгено- или гамма-терапии.

Однако метод протонотерапии имеет следующие ограничения:

• протонотерапия применяется только для лечения больных болезнью Иценко-Кушинга с эндоселлярными аденомами или гиперпластическими процессами в гипофизе;

• размеры турецкого седла не должны превышать 15 мм при круглой его форме;

• протонотерапию не рекомендуется применять у лиц с травмами головы и внутричерепной гипертензией, а также при выраженной одышке, кашле, повышенной нервной возбудимости.

При аденомах гипофиза с супра- и параселлярным ростом, при их диаметре более 15 мм или овальной форме, не соответствующей сечениям протонных пучков, методом выбора лучевой терапии остается гамма-терапия.

Лучевая терапия (гамма- или протонотерапия) может применяться также в комбинации с хирургическим и медикаментозным методами лечения.

По данным Е. И. Маровой (1991), в большинстве случаев при средней тяжести болезни Иценко-Кушинга применяется комбинированная оперативно-лучевая терапия: оперативное удаление одного надпочечника и лучевая терапия межуточно-гипофизарной области.

1.2. Хирургическое лечение

1.2.7. Транссфеноидолъноя аденомэктомия

В связи с интенсивным развитием и внедрением микрохирургической техники одним из наиболее оптимальных методов лечения болезни Иценко-Кушинга является транссфеноидальная аденомэктомия (С. Ю. Серпуховитин, Л. Е. Кирпатовская, И. С. Ко-молов, 1995).

Транссфеноидально удаляют микроаденомы и небольшие аденомы гипофиза. Ремиссия при успешном удалении микроаденомы наступает более чем в 60% случаев, а по данным Boggan (1988) — в 90% случаев. При этом сохраняется секреция других тройных гормонов, а уровень кортикотропина в крови нормализуется через 6-12 месяцев после операции.

Показанием к транссфеноидальному удалению кортикотропиномы являются легкие и среднетяжелые формы болезни Иценко-Кушинга.

Следует, однако, помнить о том, что если микроаденома гипофиза развилась в результате длительной гиперстимуляции ней-рогипоталамических механизмов, контролирующих секрецию кортикотропина, то возможен рецидив болезни после операции.

При наличии макроаденомы гипофиза производится трансфронтальная аденомэктомия.

Если опухоль в турецком седле не диагностируется, то может быть показана гемигипофизэктомия, но предварительно необходимо установить с помощью билатеральной катетеризации кавернозных синусов сторону локализации гиперсекреторной активности. Положительный результат операции наблюдается у 42% больных (Leavens, 1992).

1.2.2. Адреналэктомия

Адреналэктомия при болезни Иценко-Кушинга может быть односторонней или двусторонней.

Односторонняя адреналэктомия не является самостоятельным методом лечения, потому что после удаления одного надпочечника под влиянием продолжительной гиперсекреции кортикотропина начинает еще активнее функционировать оставшийся надпочечник. Поэтому односторонняя адреналэктомия должна сочетаться с облучением гипофиза.

Сочетание лучевой терапии и односторонней адреналэктомии показано при среднетяжелых формах болезни Иценко-Кушинга при отсутствии эффекта от проведенной ранее лучевой терапии. В этом случае одностороннюю адреналэктомию выполняют через год, а при прогрессировании симптоматики болезни Иценко-Кушинга — даже через 6 месяцев после лучевой терапии.

Двусторонняя адреналэктомия показана при тяжелой форме болезни Иценко-Кушинга и прогрессировании осложнений гиперкортицизма. Операция производится в два этапа. На первом этапе удаляют один надпочечник, после заживления операционной раны приступают ко второму этапу — удалению второго надпочечника с аутотрансплантацией участков коры надпочечника в подкожную клетчатку с целью уменьшения дозы заместительной гормональной терапии.

После двусторонней адреналэктомии больным пожизненно назначается заместительная терапия глюко- и минералокортикоидами аналогично тому, как это описано в гл. “Лечение первичной хронической недостаточности коры надпочечников”.

У 33% больных после удаления надпочечников развивается синдром Нельсона — рост опухоли гипофиза (вследствие гиперпродукции кортикотропина в условиях отсутствия надпочечников) с гиперпигментацией кожи, слизистых оболочек и хронической надпочечниковой недостаточностью.

Для профилактики синдрома Нельсона после тотальной двусторонней адреналэктомии проводится гамма- или протонотерапия на область гипофиза, если это не было сделано ранее.

Для лечения синдрома Нельсона используют препараты, блокирующие секрецию кортикотропина — ципрогептадин, бромэргокриптин, натрия вальпроат (см. ниже), лучевую терапию и оперативное удаление аденомы.

1.2.3. Деструкция надпочечников

Деструкция надпочечников при болезни Иценко-Кушинга заключается в разрушении гиперплазированного надпочечника (апоплексии) путем введения в него контрастного вещества или этанола. Метод применяется только в комплексной терапии (т.е. в сочетании с лучевой или медикаментозной терапией). Эффективность при комбинированной терапии — 50-60%.

1.3. Медикаментозная терапия болезни Ицеико-Кушиига

Для лечения болезни Иценко-Кушинга используются препараты, подавляющие секрецию гипофизом кортикотропина и функцию коры надпочечников.

13.1. Препараты, подавляющие секрецию кортикотропина

Препараты этой группы, снижая секрецию кортикотропина и улучшая течение болезни Иценко-Кушинга, могут применяться только как дополнение к основным методам лечения. Нельзя начинать лечение болезни Иценко-Кушинга с этих препаратов или применять их до лучевой терапии, так как это снижает ее эффективность.

Парлодел  (бромэргокриптин, бромэргон, абергин) — агонист дофаминовых рецепторов, тормозит секрецию гормонов аденогипофиза: кортикотропина, соматотропина, пролактина. Препарат применяется при лечении болезни Иценко-Кушинга после лучевой терапии, адреналэктомии и в комбинации с блока торами стероидогенеза в надпочечниках. Парлодел особенно показан при повышенном уровне пролактина в крови. Выпускается в таблетках по 2.5 мг.

Начинают лечение парлоделом с суточной дозы 0.5-1 мг, постепенно повышая ее до 5-7.5 мг в течение 10-15 дней. Поддерживающая суточная доза препарата может составить 2.5-5 мг, лечение продолжают в течение 6-24 месяцев. Действие препарата прекращается вскоре после его отмены.

Возможные побочные действия парлодела: тошнота, иногда рвота, понижение АД.

Перитол (ципрогептадин) — антисеротониновый препарат, снижает секрецию кортикотропина путем воздействия на серотонинергическую систему. Эффективная суточная доза составляет 8-24 мг. Препарат может вызывать сонливость, повышение аппетита, прибавку массы тела. Применяется как вспомогательное средство. Выпускается в таблетках по 0.004 г.

ГАМК-ергические препараты.

ГАМК (γ-аминомасляная кислота) является основным центральным тормозным нейромедиатором.

ГАМК-ергические препараты проявляют действие, подобное действию γ-аминомасляной кислоты, и понижают продукцию кортикотропина. Они наиболее эффективны при исходно пониженном уровне ГАМК в крови.

ГАМК-ергические препараты оказывают положительное влияние при энцефалопатии и показаны для лечения больных болезнью Иценко-Кушинга после лучевой терапии и при синдроме Нельсона.

Аминалон (γ-аминомасляная кислота) — выпускается в таблетках по 0.25 г, назначается по 2 таблетки 3 раза в день, длительность курса лечения — до 2-6 месяцев.

Фенибут — фенильное производное у-аминомасляной кислоты, выпускается в таблетках по 0.25 г, назначается по 2 таблетки 3 раза в день в течение 2-3 месяцев.

Конвулекс (ацедипрол, орфирил) — натриевая соль вальпроевой кислоты, ингибирует фермент, инактивирующий γ-аминомасляную кислоту, в результате чего происходит накопление последней в клетках ЦНС. Выпускается в таблетках по 0.3 г и назначается по 1 таблетке 3 раза в день в течение 1-2 месяцев.

1.3.2. Блокаторы стероидогенеза в надпочечниках

Блокаторы стероидогенеза в надпочечниках подразделяются на препараты, блокирующие биосинтез кортикостероидов и вызывающие деструкцию клеток коры надпочечников (хлодитан, мито-тан), и препараты, блокирующие только биосинтез стероидов (мамомит, ориметен, элиптен).

Хлодитан — о,n-дихлорфенилдихлорэтан. Препарат вызывает дегенерацию и атрофию секреторных клеток коры надпочечников, подавляет секрецию кортикостероидов. Выпускается в таблетках по 0.5 г.

Хлодитан применяется в сочетании с лучевой терапией при средней степени тяжести гиперкортицизма как до, так и после лучевой терапии, а также при среднетяжелой форме заболевания после односторонней адреналэктомии и лучевой терапии.

Хлодитан назначается также для временной нормализации функции коры надпочечников при подготовке тяжелых больных к одно- или двусторонней адреналэктомии. Кроме того, хлодитан применяется при синдроме Иценко-Кушинга в случае неоперабельности злокачественной опухоли.

Препарат назначают в суточной дозе 2-4 г до нормализации функции коры надпочечников, а затем переходят на поддерживающую дозу 1-2 г в сутки в течение 6-12 месяцев.

Побочные действия хлодитана: тошнота, снижение аппетита, головная боль, сонливость. Для улучшения переносимости препарата необходимо одновременно принимать сбалансированные поливитаминные комплексы.

Аминоглютетимид (мамомит, элиптен) — ингибирует синтез кортикостероидов, в первую очередь кортизола, дает достаточно быстрый эффект.

Назначается препарат как средство предоперационной подготовки к адреналэктомии, а также в течение 1-2 месяцев до лучевой терапии и в течение 5-6 месяцев после лучевой терапии в дозах 0.75-1.5 г в сутки при нерезко выраженном гиперкортицизме средней тяжести.

Лечение блокаторами стероидогенеза в надпочечниках следует проводить под контролем функции печени и содержания тромбоцитов в крови, так как эти показатели могут снижаться. При лечении блокаторами стероидогенеза целесообразно одновременно принимать гепатопротекторы (эссенциале, карсил).

Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter.