Акромегалия — нейроэндокринное заболевание, обусловленное хронической гиперпродукцией гормона роста соматотрофами аденогипофиза у лиц с завершившимся физиологическим ростом, что приводит к диспропорциональному росту костей скелета, мягких тканей, внутренних органов и нарушению всех видов обмена веществ.

Лечебная программа при акромегалии.

1. Нейрохирургическое лечение.
2. Лучевая терапия.
3. Лекарственная коррекция соматотропной гиперфункции.
4. Симптоматическое лечение.

1. Нейрохирургическое лечение

Методом выбора лечения акромегалии считается нейрохирургический — удаление аденомы гипофиза (Grisoii, 1985; Ross, Wilson, 1988), которое следует производить как можно раньше.

Небольшие эндоселлярные аденомы удаляются через трансназальный, транссфеноидальный доступы с минимальной травматизацией окружающих тканей.

Большие аденомы, приводящие к хиазмальному синдрому, удаляются через трансфронтальный доступ, но при больших опухолях после операции часто развивается гипоталамо-гипофизарная недостаточность.

По данным И. И. Дедова и Н. Н. Молитвослововой (1992), абсолютным показанием к нейрохирургическому лечению является наличие аденомы с экстраселлярным ростом, сопровождающейся частичной или полной потерей зрения.

При наличии противопоказаний к операции (старческий возраст, тяжелое заболевание сердечно-сосудистой системы и др.), а также для лучевой терапии (возраст старше 60 лет, высокое АД) назначается лечение парлоделом.(см. ниже).

После операции снижение концентрации соматотропина в крови способствует быстрому клиническому улучшению состоянию больного.

Критериями эффективности хирургического лечения акромегалии являются:

• уменьшение толщины кожной складки и размеров мягких тканей, уменьшение отечности, исчезновение потливости, нормализация АД и показателей углеводного обмена;
• уровень соматотропина в крови 5 нг/мл или ниже.

Неудачи в результате хирургического лечения больных акромегалией обусловлены:

• невозможностью полного удаления опухоли;
• наличием секретирующей соматолиберин ганглиоцитомы с развитием гипоталамических нарушений;
• присутствием мультифокальных аденом гипофиза;
• секрецией соматотропина или соматолиберина опухолью, расположенной вне турецкого седла.

После удаления большой аденомы гипофиза обычно развивается гипоталамо-гипофизарная недостаточность, что требует назначения заместительной терапии: тиреоидных препаратов, преднизолона, гонадотропина.

2. Лучевая терапия

Лучевая терапия в недавнем прошлом была самым распространенным методом лечения акромегалии. За последние десятилетия отношение к лучевой терапии изменилось, она стала дополнительным методом лечения, главным образом для тех лиц, которым операция противопоказана, или когда опухоль полностью удалить невозможно.

Показаниями к лучевой терапии являются:

• противопоказания к оперативному лечению;
• неэффективность предшествующего оперативного лечения;
• микро- и эндоселлярная макроаденома (неинвазивная или первая степень инвазивности);
• эндоэкстраселлярная макроаденома как второй этап комбинированного лечения нерадикально удаленной опухоли (паллиативное локальное облучение остатка опухоли);
• рецидив после оперативного лечения.

Из методов лучевой терапии наибольшее распространение получили дистанционная гамма-терапия и протонотерапия.

При использовании гамма-терапии общая доза облучения на курс лечения составляет около 5000 рад.

Более предпочтительнее протонотерапия (в дозе от 4500 до 15,000 рад в зависимости от объема опухоли).

Если больной до лучевой терапии получал парлодел, его необходимо отменить не позднее 3 месяцев до облучения.

К недостаткам лучевой терапии относятся длительный период (3-8 месяцев) до начала снижения уровня соматотропина после проведения курса лечения, развитие у некоторых больных недостаточности функции гипофиза и выпадение тиреотропной, гонадотропной, кортикотропной функций.

3. Лекарственная коррекция соматотропной секреции

Наиболее часто применяемыми препаратами, корригирующими секрецию соматотропного гормона, являются парлодел и аналог соматостатина — сандростатин (октреотид).

Парлодел (2-бром-α-эргокриптин, бромокриптин, бромэргон, абергин) — полусинтетический алкалоид спорыньи, который обладает избирательным продолжительным действием, блокирующим соматотропную секрецию при акромегалии.

Лечение парлоделом улучшает клиническое течение акромегалии, способствует нормализации биохимических и гормональных показателей.

Парлодел уменьшает также секрецию пролактина и кортикотропина.

До начала лечения парлоделом следует установить степень чувствительности к препарату. Больной принимает внутрь 1 таблетку (2.5 мг) парлодела, через 4 ч после приема препарата проверяется содержание соматотропина в крови. Если произошло его снижение на 50% и более по сравнению с исходным уровнем, то можно говорить о высокой чувствительности больного к парлоделу и ожидать положительный эффект от его применения.

Согласно данным И. И. Дедова и Н. Н. Молитвослововой (1992), парлодел применяют следующим образом. В 1-й день назначают на ночь ¹/₂ таблетки (1.25 мг). В последующие 4-5 дней дозу постепенно увеличивают до 4 таблеток (10 мг) в день, к концу недели — до 8 таблеток (20 мг) по 2 таблетки во время еды 4 раза в день с интервалом 6 ч. При плохой переносимости дозу препарата можно уменьшить до 10 мг в сутки. Эффективность препарата оценивают не ранее чем через месяц непрерывного лечения. Нормализация уровня соматотропина наблюдается в 20% случаев.

При длительном применении эффект препарата снижается, что заставляет увеличивать дозу.

Парлодел рекомендуется применять как средство предоперационной подготовки, после лучевой терапии (пока наступит ее эффект), а также при неэффективности или невозможности проведения лучевой терапии или операции. В последней ситуации лечение парлоделом проводится пожизненно. О побочных действиях парлодела см. в гл. “Лечение болезни Иценко-Кушинга”.

Сандростатин (октреотид) — длительно действующий аналог соматостатина (производится фирмой “Sandoz”). Препарат снижает секрецию соматотропина. Оптимальная доза препарата — 100 мг подкожно 3 раза в день, длительность действия -9 ч. Побочные явления сандростатина редки и выражаются в виде диареи, болей в животе, образования камней в желчном пузыре.

Choidini (1987), Lamberts (1986) рекомендуют проводить лечение сандростатином в случае неполного удаления опухоли, при наличии противопоказаний к проведению операции и при позднем обращении больного, а также при отсутствии эффекта от применения парлодела или при его непереносимости.

Таким образом, препараты, корригирующие соматотропную секрецию (парлодел, сандростатин), назначаются как средства предоперационной подготовки, после лучевой терапии (до проявления ее эффекта), при наличии противопоказаний к оперативному и лучевому лечению, а также в далеко зашедших, запущенных случаях заболевания.

Возможно также изолированное применение медикаментозной терапии у больных пожилого возраста (старше 60 лет) при наличии микроаденомы гипофиза и незначительном повышении уровня гормона роста.

4. Симптоматическое лечение

4.1.    Лечение сахарного диабета

Сахарный диабет при акромегалии часто характеризуется инсулинорезистентностью. Лечение включает применение диеты №9, пероральные гипогликемизирующие средства, преимущественно из группы бигуанидов, при отсутствии эффекта — применение инсулина (см. гл. “Лечение сахарного диабета”).

4.2.    Коррекция эндокринных нарушений

При развитии гипоталамо-гипофизарной недостаточности проводится заместительная терапия тиреоидными глюкокортико-идными препаратами и гонадотропином (у лиц молодого возраста), при явлениях гипотиреоза назначаются тиреоидные гормоны.

4.3.    Лечение нарушений сердечно-сосудистой системы

При развитии артериальной гипертензии назначаются гипотензивные средства (антагонисты кальция, ингибиторы АПФ, мочегонные средства).

При миокардиодистрофии проводится лечение рибоксином, фосфаденом, кокарбоксилазой, липоевой кислотой. При развитии недостаточности кровообращения назначаются сердечные гликозиды.

4.4.    Лечение нарушений функции печени

Назначаются гепатопротекторы (эссенциале, кареил, катерген).

5. Диспансеризация

Больные акромегалией подлежат диспансерному наблюдению пожизненно. Они осматриваются эндокринологом, невропатологом, офтальмологом 4 раза в год.

Два раза в год необходимо проводить рентгенографию черепа (лучше компьютерную томографию) для своевременного выявления прогрессирующего роста аденомы или ее рецидива после предыдущего лечения. Содержание соматотропина и глюкозы в крови следует определять 4 раза в год.

При необходимости продолжаются лечение парлоделом и заместительная гормональная терапия при развитии гипофизарной недостаточности.