При работе на гипофизе следует помнить, что гипофиз, особенно задняя его часть, имеет тесную связь с переднелатеральными мышечными цепочками [Montet G., 2007]. Объяснением этого служит концепция «непрерывности тканей». То есть, если принять, что то, что снаружи было мышцей, а внутри продолжается мембраной (dura mater), то можно предположить, что дисфункция переднелатеральной цепочки может влиять на функцию гипофиза. Соответственно, лечение этих цепочек может быть использовано при эндокринных заболеваниях.
Рис. 65. Техника на гипофизе (по S. Paoletti)
Алгоритм остеопатического обследования нижних структур головного мозга
К нижним структурам головного мозга относятся (рис. 66):
- Обонятельные нервы — обонятельный тракт (см. главу «Черепные нервы и остеопатическое поражение» в книге «Введение в остеопатию. Частная краниальная остеопатия», 2009).
- Мамиллярные тела (чувства, память, настороженность, примитивное чувство).
- Средний мозг (вся латеральная часть).
- Черное вещество (substantia nigra) расположено в ножке мозга. Дофаминовые нейроны черной субстанции посылают аксоны в стриатум (хвостатое и чечевицеобразное ядро). Дофамин способствует ощущению счастья и регулирует чувство боли в теле. При поражении черного вещества развивается болезнь Паркинсона, проявляющаяся тремором, ригидностью и брадикинезией.
Puc. 66. Нижние структуры головного мозга (по F. Netter, 2003)
Рис. 67. Головной мозг (фронтальный разрез): 1 — внутренняя капсула: 2 — островок; 3 — ограда; 4 — наружная капсула; 5 — зрительный тракт; 6 — красное ядро; 7 — черное вещество; 8 — гиппокамп; 9 — ножка мозга; 10 — мост; 11 — средняя ножка мозжечка; 12 — пирамидный тракт; 13 — ядро оливы; 14 — мозжечок
Проекция черного вещества на черепе — латерально, впереди козелка уха (на уровне скуловой дуги); определяется как «колодец тишины» (рис. 67).
5. Красное ядро (nucleus rubber) — важное промежуточное звено интеграции влияний переднего мозга и мозжечка при формировании двигательных команд к нейронам спинного мозга (tractus rubrospinalis).
Проекция красного ядра на черепе — на 1—2 мм чуть кзади и более медиально от черного вещества; определяется как «нечто энергичное» (как танец) [Chikly В., 2007].
6. Вентральная покрышка среднего мозга (ventral tegmental area) располагается выше и кпереди от черного вещества, между черным веществом и плоскостью, проходящей через водопровод мозга параллельно пластинке четверохолмия (рис. 68).
Puc. 68. Вентральная покрышка среднего мозга, черное вещество (по F. Netter, 2003)
Алгоритм остеопатического обследования ствола мозга и мозжечка
1.Ствол мозга:
- продолговатый мозг;
- мост;
- средний мозг. .
2.Мозжечок:
- мозжечок относительно полушарий головного мозга;
- межмозжечковые и внутримозжечковые кинетические дисфункции.
3.Ядра мозжечка (рис. 69):
- зубчатое ядро (nucleus dentatus) — залегает в медиальнонижних участках белого вещества;
- пробковидное ядро ( nucleusemboliformis) — располагается медиально и параллельно зубчатому ядру;
Рис. 69. Ядра мозжечка: 1 — ядро шатра; 2 — шаровидное ядро; 3 — пробковидное ядро; 4 — зубчатое ядро; 5 — червь мозжечка; 6 — полушарие мозжечка
- ядро шатра (nucleus fastigii) — располагается в белом веществе червя, по обеим сторонам его срединной плоскости, под долькой язычка и центральной долькой, в крыше IV желудочка;
- шаровидное ядро (nucleus globosus) — залегает несколько медиальнее пробковидного ядра.
Ствол мозга (рис. 70) включает в себя проводящие пути, ретикулярную формацию, центры регуляции дыхания, ускорения и замедления сердечных сокращений, артериального дыхания, осмолярности жидкостей. В задних канатиках находятся только восходящие пучки — тонкий (fasciculus gracilis) и клиновидный (fasciculus cuneatus). Эти пучки отделены друг от друга задней промежуточной бороздой (sulfus intermedius posterior).
Тонкий пучок — медиальная часть заднего канатика — содержит волокна, проводящие проприоцептивную чувствительность от нижней половины туловища и нижних конечностей (прослеживается на всем протяжении спинного мозга). Клиновидный
Puc. 70. Анатомические структуры ствола головного мозга пучок — латеральная часть — несет импульсы от верхней половины туловища и верхних конечностей (прослеживается только в верхней половине спинного мозга)
Б. Чикли (2007) указывает на возможность торсии ствола мозга, как биомеханической дисфункции, которая нарушает ликвородинамику на уровне Сильвиева водопровода. Линии натяжения при торсии ствола пальпаторно отмечаются на медиальных и латеральных колоннах. Здесь же проходят CNV, CNVII, CNX. Ствол влияет на состояние шеи, плечевого сплетения, лопатки, локтя. Дисфункция ствола может приводить к таким патологическим состояниям, как: карпальный туннельный синдром, плексит, синдром «замороженного плеча», кинетическая дисфункция крестца, грыжа диска, дисфункция почек.
Техника коррекции кинетических дисфункций ствола мозга (по В. Chikly, 2007)
Положение пациента: лежа на животе, руки укладываются под лоб ладонными поверхностями.
Положение врача: сидя у изголовья пациента.
Положение рук врача: в зависимости от этапа коррекции, в проекции продолговатого мозга, мозжечка, полушарий головного мозга.
Коррекция
Этап I. Врач располагает II—IV пальцы обеих рук каудально от inion,сначала на медиальных (тонких) пучках продолговатого мозга, затем — на латеральных (клиновидных) пучках (рис. 71). В ходе пальпации врач визуализирует структуры продолговатого мозга, оценивает возможные торсии и производит коррекцию.
Рис. 71. Этап I (положение рук) Рис. 72. Этап II (положение рук)
Этап II. Врач располагает пальцы обеих рук на намете мозжечка с двух сторон от inion (рис. 72). Проводится уравновешивание намета мозжечка непрямым методом.
Этап III. Врач располагает I пальцы обеих рук на затылочных долях мозга, а II—V пальцы обеих рук — продольно на полушариях мозжечка (рис. 73). Оценивается подвижность мозжечка относительно затылочных долей, а также расположение долей мозжечка в цефало-каудальном направлении (степень их опущения). При необходимости производится коррекция.
Этап IV. Врач устанавливает II—IV пальцы параллельно на одном полушарии мозжечка (рис. 74). Оценивается состояние ядер мозжечка. При необходимости производится коррекция.
Рис. 73. Этап III (положение рук) Рис. 74. Этап IV (положение рук)
Техника на эпифизе (по 5. Paoletti, 2006)
Положение пациента: лежа на спине.
Положение врача: сидя у изголовья пациента.
Положение рук врача: указательные пальцы обеих рук локализуют эпифиз по верхушке ушной раковины кзади от нее (плоская поверхность на задней поверхности черепа над inion), а большие пальцы устанавливаются в области сагиттального шва в проекции эпифиза (рис. 75).
Рис. 75. Техника на эпифизе (по S. Paoletti)
Коррекция
- Врач визуализирует эпифиз, осуществляет перцепционный контакт с эпифизом (может возникнуть ощущение «синего света в темноте»).
- Затем врач тестирует подвижность эпифиза в латеральном и вентро-дорсальном направлениях, определяет наличие торсии.
- После этого врач производит уравновешивание эпифиза прямым или непрямым методом.
Механический рилиз головного и спинного мозга
В данной технике необходимо оказывать определенное давление на череп, поэтому ее не следует применять у пациентов с высокой температурой, кровотечением и другими острыми состояниями. При осуществлении давления на череп не должна возникнуть компрессия шейного отдела позвоночника, давление должно быть небольшим. Если есть спайка на уровне головного мозга, то она может «скручивать» мозг. Это «скручивание» передается далее на спинной мозг, корешки и нервы. Нужно обращать внимание на движение паренхимы, которое она будет совершать, чтобы освободиться. В начале техники необходима визуализация паренхимы. Все «жесткие затылки» или компрессия С0 -СI — это опускание головного мозга и расслабление спинного мозга. Обычно после техники у пациента наступает комфортное состояние. Б. Чикли считает, что паренхима мозга намного первичнее шовных блоков, поэтому компрессии швов не бывает. Данная техника может быть выполнена после работы на базальных ядрах.
Техника
Врач укладывает руки на череп и синхронизируется с ритмом паренхимы головного мозга. Череп должен быть фиксирован. Используя концепцию «тканевой непрерывности», врач проходит костный и мембранный барьеры. Для этого он производит несколько последовательных помпажных движений на черепе. Затем врач следует за паренхимой в направлении свободного движения. Это будет медленное движение скольжения. Необходимо следовать за ним, не обращая внимания на другие движения. Мозг может «остановиться», можно почувствовать накопление энергии, и с этого момента может поменяться направление движения. После этого вся масса мозга направляется каудально к большому затылочному отверстию. Это движение очень симметричное. Техника выполняется на двух разных частях мозга из положения на спине и на животе. При работе на животе, работа на большом мозге и мозжечке выполняется отдельно.
На спинном мозге, если двигаться по позвоночнику сверху вниз, паренхима ощущается в верхних его отделах, в нижних отделах — нет. Принцип работы на спинном мозге такой же, как и на головном мозге. Давление на позвонки должно быть небольшим. Для перцепционного выхода на спинной мозг необходимо «встать» на остистый отросток и весом своих пальцев выйти на паренхиму, пройдя костный и мембранный барьеры. После перцепционного выхода на спинной мозг врач должен следовать за его движением. Единственная разница при работе на спинном мозге — это то, что он не проваливается вниз, как головной мозг.
Резюмируя вышесказанное, следует отметить, что все техники на головном и спинном мозге обладают неоспоримыми преимуществами перед любыми краниосакральными техниками.
Во-первых, это быстрота получения мощного и стойкого терапевтического эффекта в результате точного определения первичного поражения.
Во-вторых, простота в выполнении техник. Единственным залогом успешного выполнения данных техник является точное знание анатомии, проекционных зон и визуализация.
Тем не менее, техники на паренхиме головного мозга или на базальных ядрах не могут быть освоены на начальном этапе обучения остеопатии из-за недостаточно развитых навыков пальпации и невладения состоянием «нейтральности». Поэтому последовательность в обучении краниальной остеопатии крайне необходима.