Лучевая диагностика в практике остеопата


По нашему мнению, ультрасонографическая диагностика при поясничном остеохондрозе позволяет детально изучить и уточнить ведущие патогенетические механизмы болевых синдромов, что поможет, в свою очередь, оптимизировать лечебную тактику и выбор методик мануального воздействия.

Информация, получаемая при проведении КТ, МРТ и УЗИ, является взаимодополняющей, а их органичное сочетание способствует ранней и своевременной диагностике. При обследовании пациента врачи нередко назначают исследования, дублирующие друг друга по характеру получаемой информации. Однако необходимо заметить, что для каждого пациента должен существовать индивидуальный план исследования. Напомним, что ведущим из перечисленных методов лучевой диагностики является МРТ, рассматриваемая в отечественной и зарубежной медицине в качестве «золотого стандарта».

Особое внимание врача-остеопата должно быть обращено на выявление аномалий развития позвоночника. Любая аномалия кости подразумевает наличие аномалии сосудов или центральной нервной системы (аномалия позвоночных артерий, ротация варолиева моста, низведение миндалин мозжечка и т. п.). Другим важным моментом является то, что аномалия представляет собой часть костной системы и может вызвать вторичные деформации, например дистрофические изменения в шейном отделе.

Манифестация проатланта — выделение дополнительного атланта из чешуи затылочной кости (передняя дуга, боковые массы, поперечные отростки). Интерес представляет односторонняя или асимметричная аномалия, при которой возникает латерофлексия головы, а это, в свою очередь, вызывает деформации лицевого и мозгового черепа. Вторичные деформации, как правило, выявляются без труда, а первопричина так и остается не уточненной, так как неврологического дефицита при данной аномалии нет. Ассимиляция атланта — сращение с затылочной костью. Возможны следующие варианты:

  1. сращение боковых масс атланта с мыщелками затылочной кости;
  2. передняя дуга атланта сливается с базионом;
  3. задняя дуга атланта сливается с опистионом.

Обязательно присутствует первый вариант. Сращение может быть костным или фиброзным. Аномалия может существовать бессимптомно, а может сопровождаться тяжелой неврологической симптоматикой, так как наблюдается гипоплазия (аплазия) поперечной связки атланта. Диагноз устанавливается по фронтальным К-томограммам.

Платибазия — укорочение ската за счет недоразвития затылочной кости. При крайних случаях платибазии миндалины мозжечка и задняя часть продолговатого мозга перемещаются в большое затылочное отверстие, вызывая компрессию позвоночной и основной артерий, а каудальные черепные нервы перегибаются и сдавливаются на своем пути из задней черепной ямки (Ганнушкина И. В., 1995; Одинак М. М., Дыскин Д. Е., 1997]. Платибазия может встречаться при злокачественных образованиях, болезни Педжета, рахите, гипопаратиреоидизме [Ганнушкина И. В., 1995].

Базилярная импрессия — внедрение краев затылочного отверстия внутрь, в просвет задней черепной ямки. Края гипоплазированы, заострены, что уменьшает объем задней черепной ямки, происходит сдавление ликворных путей, развивается рубцовоспаечный процесс и нарушается ликвородинамика.

Конвексобазия — наличие выпуклости на скате. Если на скате определяется кифоз, то он располагается как раз на сфенобазилярном синхондрозе. Если рентгенологически выявляется шероховатость, то ее локализация, как правило, выше СБС.

Аномалии позвоночных артерий (рис. 21). Первичные аномалии позвоночных артерий встречаются более чем у 52% населения. К ним относятся: неправильное ветвление (латеральное отхождение устья), гипоплазия одной позвоночной артерии (всей или частично), гипертрофия другой позвоночной артерии, атре-зия позвоночной артерии, врожденная извитость (может замедлять кровоток), высокое вхождение в фиброзно-костный канал поперечных отростков (связано с отсутствием отверстия, в результате чего артерия проходит спереди и становится крайне уязвимой при механических травмах). В норме вхождение позвоночной артерии происходит на уровне СVI .При аномалии — вхождение на уровне СV (и даже СIII). Вторичные деформации связаны с перегибами на уровне базиона или с диспластичными отделами CI и СII.

Рис. 21. Магнитно-резонансная ангиография: гипоплазия правой позвоночной артерии; патологическая извитость обеих внутренних сонных артерий

Рис. 21. Магнитно-резонансная ангиография: гипоплазия правой позвоночной артерии; патологическая извитость обеих внутренних сонных артерий

Следует помнить, что в аномальном сосуде быстрее развиваются атеросклеротические изменения. Важно уточнить величину деформации и наличие вторичных деформаций мозга и сосудов. Также должны быть выделены прогностические признаки (компенсации). Аномалия Киммерле (рис. 22). О значении аномалии Киммерле в литературных источниках содержатся противоречивые сведения. Одни исследователи считают, что аномалия Киммерле может способствовать развитию вертебрально-базилярной недостаточности (ВБН) [Скоромец А. А., Тиссен Т. Г., Панюшкин А. И., Скоромец Т. А., 1998]. В то же время в своей исследовательской работе М. А. Бахтадзе (2002) приводит данные, которые показывают, что эта аномалия клинического значения не имеет. Сама по себе аномалия Киммерле может и не дать снижения кровотока. Предположительно, пусковым механизмом развития ВБН является заболевание сосуда.

Рис. 22. Рентгенограммы шейного отдела позвоночника пациентов с синдромом вертебрально-базилярной недостаточности: а — прямая проекция (ротационный подвывих С0-СI); б — боковая проекция (аномалия Киммерле, сглаженный шейный лордоз); в — боковая проекция, выпрямление физиологического шейного лордоза, функциональный суставной блок С0—СI, передний спондилолистез СII I ст. (0,3 см); г — боковая проекция, остеохондроз диска CVI-CVII, CVII-ThI; д —боковая проекция, функциональный суставной блок С0—СI, нестабильность ПДС СII-СIII, CIII-CIV, CIV-Cv

Рис. 22. Рентгенограммы шейного отдела позвоночника пациентов с синдромом вертебрально-базилярной недостаточности: а — прямая проекция (ротационный подвывих С0-СI); б — боковая проекция (аномалия Киммерле, сглаженный шейный лордоз); в — боковая проекция, выпрямление физиологического шейного лордоза, функциональный суставной блок С0—СI, передний спондилолистез СII I ст. (0,3 см); г — боковая проекция, остеохондроз диска CVI-CVII, CVII-ThI; д —боковая проекция, функциональный суставной блок С0—СI, нестабильность ПДС СII-СIII, CIII-CIV, CIV-Cv

В наших исследованиях у пациентов с ВБН аномалия Киммерле встречалась в 25% случаев [Новосельцев С. В., 2004]. Сам факт наличия этой аномалии не может расцениваться как противопоказание для проведения остеопатической коррекции. Как бы то ни было, остеопатическая тактика ведения пациента с аномалией Киммерле имеет характерные отличительные особенности, с которыми нельзя не считаться [Новосельцев С. В., 2007].

Аномалии зубовидного отростка:

  1. фрагментация (зубовидная кость);
  2. нарушение формирования верхушки зуба;
  3. дисплазия зубовидного отростка.

Фрагментация приводит к атланто-осевой дислокации, нарушениям в вертебрально-базилярном бассейне и, позже, к неврологическому дефициту. Для диагностики аномалий необходима МРТ в боковой проекции.