Лучевая диагностика в практике остеопата


Традиционное же применение нейровизуализационных методов исследования — компьютерной и магнитно-резонансной томографии — ориентировано прежде всего на диагностику дистрофических изменений структур позвоночника. Наиболее важной задачей при проведении профильных исследований является возможность достоверной диагностики протрузий и грыж МПД.

Компьютерная томография (КТ) предоставляет ценную информацию о состоянии костной ткани позвонков, связочного аппарата, межпозвонковых дисков, позволяя получать изображение в аксиальной плоскости с последующей мультипланарной реконструкцией [Васильев А. Ю., Витько Н. К., 2000]. На компьютерных томограммах хорошо дифференцируются кости и паравертебральные мягкие ткани, выявляются интраспинальные структуры и эпидуральные ткани. Такие разнородные структуры, как связки, жировая клетчатка, корешки спинного мозга, хрящи межпозвонковых дисков, могут быть исследованы одновременно и изучены как составные части одной картины. КТ дает также возможность визуализировать мягкие ткани, расположенные вокруг позвоночника. С помощью КТ диагностируются врожденные, травматические и дегенеративные стенозы позвоночного канала, устанавливается степень сдавления спинного мозга. При дистрофических поражениях КТ позволяет выявить причины сужения позвоночного канала, отдифференцировать грыжевые выпячивания от изменений в дугоотростчатых суставах.

КТ имеет преимущества перед обзорной рентгенографией в изучении особенностей строения позвоночного канала, положения и величины выпадающего диска, причин компрессии спинного мозга и спинальных корешков, выраженности дистрофических процессов в диске и связочно-суставном аппарате [Адамов Н. Т., Андрианов С. Г., 1988].

Компьютерная томография позволяет получить наиболее полную информацию о строении большинства костных элементов позвоночника, выявляет мельчайшие патоморфологические изменения в ограниченном числе (одном-двух) позвоночных сегментов, прежде всего в задних отделах тел, дугах и отростках (реберно-поперечных, суставных, остистых). Этот метод позволяет определить состояние паравертебральных мягких тканей на уровне зоны интереса. В сочетании с контрастной миелографией КТ используется для оценки проходимости ликворных путей, состояния позвоночного канала и, ориентировочно, спинного мозга в зоне интереса.

Весьма информативным остается метод миелографии в сочетании с КТ-исследованием. «Постмиелографическое» КТ-исследование позволяет дифференцировать характер (морфологическую структуру) компримирующего агента, установить взаимоотношение твердой мозговой оболочки и ее отрогов с грыжевыми массами, определить точную локализацию грыжи и другие дегенеративные изменения (оссификация задней продольной связки, стеноз) внутри позвоночного канала [Кишковский А. Н., Кузнецов С. В., Бажанов Е. А., 1988; Васильев А. Ю., Витько Н. К., 2000]. Исследование сопровождается эндолюмбальным введением контрастного вещества с последующим контролем контрастирования субарахноидального спинального пространства. Характер изменений в позвоночном канале оценивается по следующим параметрам:

  • плотность и объем патологического содержимого позвоночного канала;
  • локализация компримирующего агента.

Кроме факторов дискогенной компрессии, определяют характер изменений задней продольной и желтой связок, объем и локализацию краевых остеофитов, выраженность спондилоартроза. По изменению формы позвоночного канала (соотношение фронтального и сагиттального диаметров) определяется выраженность его стеноза. Степень компрессии спинного мозга и корешков оценивается по:

  • уменьшению или отсутствию переднего эпи- и субдурального пространства;
  • изменению формы спинного мозга — увеличению фронтального диаметра;
  • обнаружению гипо- или гиперинтенсивных очагов в структуре спинного мозга, свидетельствующих о формировании участков миелопатии;
  • асимметрии межпозвонковых отверстий или смещению корешка.

Необходимо отметить, что компьютерные томограммы отражают поперечные срезы анатомических структур, выполненные с интервалом 2—5 мм. Сагиттальные срезы и интегральную картину всего позвоночника получают при использовании мультиспиральной (мультидетекторной) компьютерной томографии, которая позволяет воспроизвести пространственное положение каждого позвонка и построить объемную модель позвоночника.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) — самая молодая из лучевых методов диагностики. МРТ применяется для изучения тела человека,, в частности позвоночника. Метод магнитно-резонансной томографии является высокоинформативным в исследовании центральной нервной системы (головного и спинного мозга), костно-мышечного аппарата, в том числе мягких тканей, и других органов. Его достоинствами являются неинвазивность, безвредность для пациента, высокая разрешающая способность, возможность получения послойных изображений в различных проекциях. МРТ позволяет охарактеризовать особенности строения тел позвонков и межпозвонковых дисков, дает возможность выявить наличие и определить величину грыж, протрузий и выбуханий межпозвонковых дисков, обнаружить причины стеноза позвоночного канала, определить состояние связочного аппарата, выявить наличие реактивного асептического воспаления (в случае грыжевых выпячиваний, сопровождающихся выраженными компрессионными синдромами).

Получение высококачественного и высокоинформативного изображения исследуемого объекта выдвигает МРТ на первое место в диагностике поражений опорно-двигательного аппарата. При этом не используется вредное ионизирующее излучение, а воздух и кости не являются помехой для визуализации. В сравнении с ультрасонографией и компьютерной томографией данная методика дороже, но несмотря на это МРТ полностью революционизировала некоторые области диагностической радиологии.

Магнитно-резонансная томография наиболее информативна для визуализации спинного мозга, его резервных пространств (эпидурального и субарахноидального), позвоночного канала, дисков и оценки состояния паравертебральных мягких тканей. В настоящее время МРТ является «золотым стандартом» при исследовании позвоночника, имея явные преимущества перед рентгенографией и компьютерной томографией. Ими являются: неинвазивность, широкое поле изображения, получение томограмм в любой плоскости (сагиттальной, коронарной, аксиальной), визуализация содержимого дурального мешка, корешковых каналов, паравертебральных областей, высокий межтканевой контраст, высокая чувствительность к патологическим изменениям в органах, безконтрастная неинвазивная визуализация сосудистого русла всех калибров и др. [Мангал Р., 1999; Ахадов Т. А., Панов В. О., Айххофф У., 2000; Холин А. В., 2000].

Однако при исследовании дистрофически измененного межпозвонкового диска не всегда удается точно оценить структуру диска, обозначить границы пульпозного ядра и фиброзного кольца из-за однородного гипоинтенсивного сигнала, получаемого с внутридисковых структур на Т1- и, в меньшей степени, Т2-взве-шенном изображении. Также при оценке наличия или отсутствия кальция, газа, определении размеров остеофитов, детализации состояния костных структур МРТ уступает КТ и рентгенографии [Ахадов Т. А., Панов В. О., Айххофф У., 2000; Холин А. В., 2000].

Следует также отметить, что, несмотря на лидирующее положение МРТ в ряду диагностических методов, она не лишена ряда серьезных ограничений и недостатков. В частности, диагностическая процедура противопоказана на ранних сроках беременности, затруднена у пациентов, страдающих клаустрофобией и избыточным весом. Сильное магнитное поле препятствует проведению исследования у больных с искусственными кардиостимуляторами, металлическими трансплантатами, протезами и инородными телами (осколки, пули) в органах и тканях [Камалов И. И., Рыжкин С. А., 2001]. Кроме того, ни КТ, ни МРТ не предназначены для исследования опорно-двигательного аппарата в условиях естественной статической нагрузки при вертикальном положении больного.

Таким образом, спондилогенные патобиомеханические изменения позвоночника удается диагностировать не только приемами остеопатии, но и визуализировать современными методами лучевой диагностики. Применение МРТ для диагностики функциональных нарушений в позвоночно-двигательных сегментах является важным дополнением к клинической остеопатической диагностике. При этом следует учитывать два основных критерия диагностики: взаиморасположения позвонков, регистрируемые на сагиттальных томограммах, и положение фасеток дугоотростчатых суставов [Новосельцев С. В., 2012].

В последнее десятилетие все более широкое распространение и значение получают ультразвуковые методики исследования позвоночника. Развитие компьютерных технологий и совершенствование ультразвуковых приборов позволило значительно повысить качество получаемого изображения и перейти от визуализации органов в двухмерном контурно-фрагментарном изображении в их 3D-реконструкции с получением полноценной трехмерной картины. Ультрасонография применяется для пренатальной диагностики пороков развития позвоночника, оценки состояния позвоночного канала и визуализации дисков. К существенным достоинствам ультразвукового метода исследования относятся: высокая диагностическая информативность, обусловленная чувствительностью к физическим и физиологическим изменениям характеристик биологических тканей, безвредность обследований для пациента и врача, что обеспечивается достаточно низким уровнем излучаемой мощности ультразвука и делает возможным его многократное использование [Кинзерский А. Ю., 2001].