Фармакотерапия при хроническом легочном сердце у детей


По мере нарастания сердечной недостаточности шейные вены выглядят резко набухшими. При этом шейные вены набухают лишь при выдохе из-за повышения внутригрудного давления и затрудненного притока крови к сердцу. Печень при легочном сердце увеличивается пропорционально степени правожелудочковой недостаточности. При выраженной правожелудочковой декомпенсации надавливание на область печени усиливает набухание шейных вен (гепато-югулярный рефлюкс).

Отеки — безусловный признак правожелудочковой недостаточности кровообращения при хронических заболеваниях легких. В диагностике легочного сердца существенную помощь оказывают инструментальные методы исследования.

Диагностическая ценность электрокардиографии при легочном сердце зависит от выраженности изменений в легких и вентиляционных нарушений. Более ценно ЭКГ-обследование при сосудистых заболеваниях легких, поражениях интерстициальной ткани. При легочном сердце, развившемся вследствие хронического бронхита, эмфиземы легких, электрокардиографические диагностические признаки встречаются редко — в результате ротации и смещения сердца, увеличения расстояния между электродами и поверхностью сердца и ряда других причин.

При электрокардиографической диагностике хронического легочного сердца выделяют прямые и косвенные признаки гипертрофии правого желудочка. К косвенным критериям гипертрофии правого желудочка при легочном сердце у детей относятся: отрицательные зубцы Т в отведениях V1-V3 и изменение соотношения R/S в грудных отведениях, отклонение электрической оси сердца вправо более 1100, P-pulmonale в отведениях II, III, aVF, блокада правой ножки пучка Гиса. К прямым признакам легочного сердца относят: при отсутствии блокады правой ножки пучка Гиса — зубец R в отведении V1 более 7 мм или в сумме с зубцом S в отведении V5 более 10,5 мм, желудочковый комплекс формы QR в отведении V1. В большинстве случаев ЭКГ-диагностика хронического легочного сердца основывается на косвенных признаках, но высокая достоверность достигается при сочетании их хотя бы с одним из прямых признаков гипертрофии правого желудочка [Арсеньев Ф.В., Школовой С.В., 1989; Меиманалиев Т.С. и др., 1990; Яковлев В.А. идр., 1990; ЯнушкевичусЗ.И. идр., 1990; Евдокимов В.Г. и др., 1999; Incalzi R.A. etal., 1999; Ye С., Rabinovitch М., 1992; Замотаев И.П., 1978]. Эхокардиография позволяет обнаружить увеличение размеров полости и гипертрофию миокарда правого желудочка, утолщение и парадоксальное движение межжелудочковой перегородки, расширение легочного ствола.

С помощью допплер-эхокардиографии определяют показатели легочного артериального давления, величину клапанных регургитаций. Этот метод имеет существенные преимущества в диагностике легочной гипертензии перед сложными инвазивными и неинвазивными методами. Последние (кардиография правого желудочка, поликардиография, реопульмонография) обладают низкой чувствительностью и специфичностью и пригодны только для весьма отдаленного суждения о наличии легочной гипертензии.

Допплер-эхокардиография позволяет провести количественную и качественную оценку легочной гипертензии. Наиболее информативным показателем является время ускорения потока крови в легочной артерии. Данный показатель определяется как время от начала тока крови в легочную артерию до пикового потока. Время ускорения тока крови в легочной артерии имеет тесную обратную корреляцию с систолическим и средним артериальным давлением в легочной артерии. Наряду с оценкой легочного кровотока, допплер-эхокардиография позволяет выявить трикуспидальную недостаточность, которая может не определяться аускультативно [Yu С.М., Sanderson J.E., Chan S., Yeung Y.P., Woo K.S., 1996].

Существуют косвенные методы измерения давления в малом круге. Один из них основан на определении изменений кровотока в легких с помощью реографии. Другой основан на одновременной записи и соотношении элементов флебограммы с шейных вен и фонокардиографии.

При рентгенографии легких выявляются специфические для основного заболевания признаки. При хроническом легочном сердце на рентгенограмме определяется выбухание дуги легочной артерии. Легочный рисунок обеднен по периферии. Расширен контур правого желудочка, правый атриовазальный угол приподнят, наибольшая выпуклость тени правого желудочка примыкает к диафрагме.

Томография помогает дифференцированно оценить состояние легочных артерий и вен. При легочном сердце обычно отмечается увеличение ширины междолевой части правой легочной артерии. При легочном сердце наблюдаются выраженные изменения функции внешнего дыхания по обструктивному, рестриктивному или смешанному типам, жизненная емкость легких обычно снижена.

Иногда при подозрении на легочное сердце требуется катетеризация правых отделов сердца и легочной артерии. При этом, как правило, выявляют гипертензию в легочном стволе, нормальное давление в левом предсердии и классические гемодинамические признаки недостаточности правого желудочка.

Ангиография применяется для исключения сосудистых аномалий легких. Ранняя диагностика легочного сердца может способствовать своевременному применению гипотензивных средств для малого круга кровообращения и тем самым предупредить или замедлить переход компенсированного легочного сердца в состояние декомпенсации. Фармакотерапия при хроническом легочном сердце складывается из мероприятий, направленных на лечение основного заболевания, борьбу с бронхолегочной инфекцией, восстановление бронхиальной проходимости, а также на устранение дыхательной недостаточности и снижение давления в легочной артерии.

По современным представлениям дыхание воздухом с повышенным содержанием кислорода ведет к значительному снижению давления в легочной артерии, частоты сердечных сокращений, общего легочного и легочно-артериолярного сопротивления, увеличению фракции выброса правого желудочка. Если гипоксемия сохраняется или усиливается, несмотря на лечение, назначается длительная оксигенотерапия, проводимая сначала в стационаре, а затем на дому. При высокой легочной гипертонии проводят низкопоточную оксигенотерапию [Палеев Н.Р. и др., 1987]. Она показана при тяжелой форме хронического легочного сердца, сопровождающейся постоянной гипоксемией с насыщением артериальной крови менее 80%. Оксигенотерапия не менее 15 ч в сутки преимущественно в ночное время при концентрации кислорода 28-34% со скоростью подачи 1-2 л/мин специальными аппаратами в течение ряда месяцев может уменьшить давление в легочной артерии на 20-30%. К концу курса лечения у больных значительно уменьшается гипоксемия (РаO2 увеличивается на 13-17%, заметно уменьшается гиперкапния  (РаСO2 — на 12-16%) [Bardsley R, Evely R., Howard P., 1986].

Оксигенотерапия в комплексном лечении может оказаться эффективной. Вместе с тем, нельзя забывать об опасности лечения кислородом больных с гиперкапнией. У этих больных чувствительность дыхательного центра к СO2, его основному гуморальному раздражителю, резко снижается, но стимулирующее дыхательный центр действие гипоксемии может сохраняться длительно. Оксигенотерапия, устраняя или уменьшая гипоксемический стимул дыхания, ведет к усилению гиповентиляции и усугублению гиперкапнии. В связи с этим оксигенотерапия при наличии гиперкапнии может проводиться лишь при условии тщательного врачебного наблюдения и контроля за показателями кислотно-щелочного состояния. Рекомендуется 30 % концентрация кислорода во вдыхаемом воздухе с постепенным (в течение 1 ч или даже нескольких дней) повышением ее до 50%. При гиперкапнии предпочтительна прерывистая ингаляция кислорода [Палеев Н.Р. и др., 1987].

Важное место в лечении больных хроническим легочным сердцем отводится препаратам, снижающим давление в малом круге кровообращения. Среди применяемых для этих целей лекарственных средств, одним из самых старых, успешно прошедших испытание временем является теофиллин (табл. 21-1). Широко применяют эуфиллин, который оказывает бронходилатирующее действие и снижает давление в малом круге кровообращения. Как установлено, эуфиллин снижает тонус легочных сосудов, уменьшает их вазоконстрикторный ответ на гипоксию, понижает сопротивление кровотоку в легких и давление в легочной артерии и увеличивает минутный объем сердца. При назначении эуфиллина больным эмфиземой легких и легочным сердцем было констатировано снижение общего легочного сопротивления в среднем на 24%, систолического и среднего давления в легочной артерии — на 13%, увеличение минутного объема сердца — на 29% главным образом за счет возрастания ударного объема и усиления работы правого желудочка на 37% [Палеев Н.Р. и др., 1987]. Больным с транзиторной легочной гипертензией назначают при обострении бронхолегочного заболевания эуфиллин.