Туберкулез органов дыхания у детей и современные принципы лекарственной терапии


Сохраняющаяся напряженная эпидемиологическая ситуация по туберкулезу среди взрослого населения свидетельствует о возможном продолжении увеличения числа заболевших детей. Прирост показателя заболеваемости туберкулезом составляет ежегодно не менее 10% [Шилова М.В., 1999]. В структуре впервые заболевших преобладает туберкулез органов дыхания (у 78%). Основной формой является туберкулез внутригрудных лимфатических узлов. Частота бактериовыделения при патологии органов дыхания 3,3%. На этом фоне, тенденция распространения туберкулезного процесса у подростков приближается к таковой у взрослых и сопровождается преимущественным поражением легочной ткани в виде инфильтративных форм (у 80%).Нельзя не учитывать и тот факт, что в последнее десятилетие проявления туберкулеза у взрослого населения значительно изменились. Так поданным Богадельниковой И. В. (1997) более чем у половины больных наблюдается острое течение с гектической температурой, выраженными изменениями в гемограмме периферической крови. Участились осложнения туберкулеза легких. Резко возросла массивность бактериовыделения и лекарственная устойчивость микобактерий туберкулеза к основным противотуберкулезным препаратам. Все это привело к снижению эффективности лечения и росту инвалидизации больных. Существенно увеличился риск рецидива заболевания – число больных с реактивизацией туберкулезного процесса, по данным Г.Б.Соколовой (1999), возросло на 24,4% и составляет 8,2 на ЮОтыс. населения.

Таким образом, в общероссийских статистических показателях по туберкулезу у детей четко прослеживается тенденция ежегодного ухудшения эпидемиологической ситуации. В сложившейся ситуации первостепенное значение для борьбы с туберкулезом у детей имеет раннее выявление заболевания. Сразу же после постановки диагноза необходимо начинать лечение, основу которого составляет антибактериальная терапия. Современные особенности проявления туберкулеза обосновывают необходимость индивидуализированной химиотерапии больных детей и подростков с впервые выявленным туберкулезом с учетом проявлений туберкулезной инфекции, а также возрастных особенностей.

В течение последнего десятилетия в клинике детско-подросткового туберкулеза НИИ фтизиопульмонологии ММА им. И.М. Сеченова проведен ряд исследований посвященных вопросам химиотерапии детей и подростков, больных туберкулезом. Установлено, что из-за особеннос тей проявления туберкулезной инфекции в детско-подростковом возрасте методики лечения значительно отличаются от общепринятых режимов у взрослых. Прежде всего, это возрастные особенности, преимущественное поражение лимфатической системы, а также частые вирусные поражения печени у детей [Аксенова В.А., 2001]. Целью лечения детей и подростков, больных туберкулезом, является полное излечение без остаточных или с минимальными остаточными изменениями после перенесенного заболевания.

При проведении терапии детям важно использование полного комплекса лечебных мероприятий, включающего химиотерапевтические, патогенетические, хирургические и реабилитационные методы воздействия на организм ребенка, больного туберкулезом. Антибактериальная терапия, являющаяся основным методом лечения больных туберкулезом, должна проводиться на фоне хорошо организованного санаторно-диетического режима. Необходимо соблюдение этапности (фаз) применяемых схем антибактериальной терапии. На первом этапе при осложненных и распространенных формах туберкулеза обязательно пребывание в условиях стационара; малые и неосложненные формы заболевания могут лечиться амбулаторно или в специализированных санаториях. Место проведения второго этапа лечения решается индивидуально в зависимости от возраста ребенка, распространенности процесса. При этом необходимо применение стандартных схем антибактериальной терапии (протоколов лечения) и непосредственный контроль за лечением.

Несмотря на все разработанные методики и режимы химиотерапии, проблема лечения туберкулеза, как у взрослых, так и у детей и подростков до настоящего времени является актуальной и требует дальнейшего совершенствования [Радина Т.С., 2000]. История разработки методов лечения туберкулеза у детей и подростков шла параллельно разработкам методов химиотерапии взрослых, начиная со времени открытия в 1944 году бактериологом С.Ваксманом в США первого противотуберкулезного препарата стрептомицина. Далее вехами этого пути были:

  •     открытие новых противотуберкулезных препаратов
  •     разработка комбинаций противотуберкулезных препаратов при лечении больных (от 2х препаратов в 1950 г. до 4-5 препаратов – в 1968 г. и т.д.).
  •     разработка режимов лечения больных, включающих ежедневный прием препаратов, интенсивную, интермитирующую, краткосрочную, максимально переносимую и эффективную щадящаю химиотерапию с соблюдением различных этапов лечения.
  •     определение длительности лечения (от 2-Змес. в 1948 г. при монотерапии, до 12 мес. и более стандартной комбинированной терапии с 1963 г.).

Общепризнано, что основой лечения туберкулеза в детском возрасте является комплексная антибактериальная терапия. Все противотуберкулезные препараты делятся на синтетические химиопрепараты и антибиотики [Хоменко А.Г., 1996]. Действуют противотуберкулезные препараты в основном бактериостатически, т.е. задерживают рост и размножение микобактерий туберкулеза. Однако изониазид, рифампицин и стрептомицин оказывают и бактерицидный эффект. В основном он зависит от способа воздействия на микобактерии туберкулеза и от концентрации в зоне поражения [Дорожкова И.Р., 1985; Аксенова В.А., 1987 и др.]. Различия в механизме действия основных противотуберкулезных препаратов позволяет разделить их на несколько категорий. В России наиболее распространена клиническая классификация противотуберкулезных средств, рекомендуемая Международным союзом борьбы с туберкулезом и болезнями легких. Согласно данной классификации выделяют 3 группы препаратов. К первой группе относят наиболее эффективные – изониазид и рифампицин. Вторая группа включает препараты средней эфффективности: пиразинамид, стрептомицин, этамбутол, протионамид. Ктретьей группе отнесены менее эффективные препараты: ПАСК итибон. Перечень основных противотуберкулезных препаратов и возможные пути их введения представлены в таблице 20-1.

Таблица 20-1  Препараты, применяемые для химиотерапии туберкулеза

Название и условное обозначение

Суточная доза

Возможные пути введения

Примечания

Изониазид Н

10-15 мг/кг до 1200 мг/сут детям раннего возраста 20-30 мг/кг

внутрь,

внутримышечно, внутривенно, внутрикавернозно, эндобронхиально

обязательно сочетать с приемом витамина В6 (пиридоксина) в суточной дозе 20-40 мг

Рифампицин R

10 мг/кг 450-900 мг/сут

внутривенно,

внутримышечно,

внутрикавернозно

 

Микобутин (Рифобутин) Rb

150-450 мг/сут

внутрь

* аналогичен рифампицину, но действует на устойчивые к нему штаммы микобактерий туберкулеза, более активен и имеет длительный период полувы ведения

Пиразинамид Z

мг/кг

1500 – 2 000 мг/сут

внутрь

при хронической почечной недостаточности суточная доза снижается до 15 мг/кг

Этамбутол Е

20 мг/кг

1600 -2400 мг/сут

внутрь

противопоказан детям раннего возраста, при хронической почечной недостаточности суточная доза снижается до 15 мг/кг

Таблица 20-1 (окончание)

Препараты, применяемые для химиотерапии туберкулеза

Название и условное обозначение

Суточная доза

Возможные пути введения

Примечания

Стрептомицин S

20 мг/кг 75-1000 мг/сут

внутримышечно,

внутрикавернозно,

эндобронхиально

при хронической почечной недостаточности суточная доза снижается до 10 мг/кг

Канамицин К

20 мг/кг 75-1000 мг/сут

внутримышечно

при хронической почечной недостаточности суточная доза снижается до 10 мг/кг

Амикацин

20 мг/кг 75-1000 мг/сут

внутримышечно

при хронической почечной недостаточности суточная доза снижается до 10 мг/кг

Протионамид Ра

12,5 мг/кг 500-750 мг/сут

внутрь

плохо всасывается при пониженной кислотности желудочного сока, ахилии

Этионамид Еа

12,5 мг/кг 500-750 мг/сут

внутрь

 

Офлоусацин (таривид)F

15 мг/кг

800-1 000 мг/сут

внутрь

* не допускается совместное применение с рифампицином

Ломефлоксацин (максаквин) F

12,5 мг/кг 800-1 000 мг/сут

внутрь

* не допускается совместное применение с рифампицином

Метазид М

30-40 мг/сут 1000 мг/сут

внутрь

назначается при плохой переносимости изониазида

Фтивазид R

40 мг/сут 2500 -3000 мг/сут

внутрь

назначается при плохой переносимости изониазида

ПАСК

200 мг/кг 12 000 мг/сут

внутрь

 

Солютизон Slz

5 мг/кг

эндобронхиально

только при туберкулезе бронхов, как

дополнительный препарат

*- применяют только у детей старше 12 лет

 

Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter.