Туберкулез органов дыхания у детей и современные принципы лекарственной терапии


Все антибактериальные препараты детально изучены в эксперименте и клинике. При назначении каждого из них учитывается воздействие его на микобактерии туберкулеза, бактериостатическая активность крови и особенности влияния на организм больного. В последние годы появились комбинированные противотуберкулезные препараты (Рифатер, Рифанак и др.). Однако во фтизиопедиатрии их применение не оправдано из-за сложности выбора дозы во время лечения. Таким образом, существует достаточно большой арсенал противотуберкулезных препаратов, используемых при лечении детей, больных туберкулезом. Несмотря на это, проблема химиотерапии вызывает достаточно большие трудности при лечении ребенка. Разберем некоторые из них.

Согласно исследованиям, проведенным в различных клиниках мира, клиническая эффективность основных противотуберкулезных препаратов в значительной степени зависит от множества факторов. Прежде всего, от того, находится ли возбудитель туберкулеза внеклеточно или внутриклеточно. При внеклеточной локализации микобактерий наиболее эффективны рифампицин, изониазид и стрептомицин, а при внутриклеточной — рифампицин, пиразинамид и изониазид. В активной фазе туберкулезного воспаления локализация возбудителя туберкулеза зависит также от типа воспаления. Преобладание экссудативной тканевой реакции свидетельствует о преимущественно внеклеточной локализации микобактерий туберкулеза. Для пролиферативных воспалительных изменений более свойственна внутриклеточная локализация возбудителя. При активном туберкулезе воспалительная реакция часто носит смешанный характер. Поэтому для лечения оптимальным является сочетание препаратов, действующих на бактерии, расположенные как внеклеточно, так и внутриклеточно. В фазе рассасывания и уплотнения туберкулезного воспаления микобактерии туберкулеза расположены в основном внутриклеточно. В этой ситуации предпочтительнее использовать те препараты, которые обладают высокой внутриклеточной активностью. Часто в организме больного туберкулезом одновременно существуют различные популяции микобактерий, имеющие разную метаболическую активность.

Эти особенности важно предусмотреть при составлении схемы антибактериальной терапии. Целесообразно применять комбинацию противотуберкулезных препаратов, действующих как на быстро, так и на медленно размножающиеся штаммы. С этих позиций наиболее обосновано одновременное использование изониазида, рифампицина и пиразинамида. К этой общепризнанной базисной комбинации подключают другие противотуберкулезные препараты с учетом переносимости антибактериальных препаратов и индивидуальных особенностей ребенка.

Исследования по тактике лечения в различные возрастные периоды показали, что при назначении химиотерапии детям раннего возраста доза антибактериальных препаратов должна быть увеличена в 2 и более раз за счет особенностей соотношения массы тела и роста ребенка при ускоренном обмене веществ. Лечение же подростков приближается к общепринятой у взрослых терапии, однако, быстрое прогрессирование процесса за счет гормональных особенностей пре- и пубертатного периода обосновывает назначение интенсивной терапии уже на первом этапе, независимо от распространенности процесса в момент выявления заболевания [ Лугинова Е.И., 1997; Рачинский С.В., 1987 и др.].

Особенности распространения туберкулезной инфекции у детей в условиях массовой вакцинации вакциной БЦЖ преимущественно лимфогенным путем приводят к поражению в первую очередь лимфатической системы. При этом развитие лимфатической и кровеносной системы легочной ткани в детском возрасте при малом количестве эластической ткани и значительном развитии междольковой рыхлой клетчатки, чрезвычайно богатой кровеносными и лимфатическими сосудами, подтверждает целесообразность использования методов введения препаратов непосредственно в лимфатическую систему [Аксенова В.А., 1988; Бричкова А.Ю., 1995; Овсянкина Е.С. и др., 1999]. Наиболее распространенными являются аэрозольтерапия и лимфотропное введение препаратов.

При аэрозольном методе введения — ультразвуковых ингаляциях (УЗИ) антибактериальных препаратов происходит быстрое всасывание лекарств через слизистую оболочку дыхательных путей. Нами установлено, что концентрация изониазида в крови при комбинированном приеме (внутрь и в УЗИ) достигает максимума через 2 ч (4,7-0,74 мкг/мл) и в 2 раза выше, чем при введении той же дозы только внутрь (2,5-0,32 мкг/мл). Концентрация стрептомицина в дозе 20 тыс. ед. при аэрозольном методе введения у детей и подростков через час достигает максимального уровня и сохраняется более высокой в течение суток по сравнению с внутримышечным введением препарата. Применение УЗИ антибактериальных препаратов позволяет в 2 раза снизить частоту формирования кальцинации в лимфатических узлах при первичных формах туберкулеза и в 2 раза повысить частоту полного рассасывания остаточных изменений на месте поражения (рис. 20-1,20-2).

Рис. 20-1. Динамика концентрации изониазида в крови при различных путях введения препарата

Рис. 20-1. Динамика концентрации изониазида в крови при различных путях введения препарата

Рис. 20-2. Динамика концентрации стрептомицина в крови при различных путях введения препарата

Рис. 20-2. Динамика концентрации стрептомицина в крови при различных путях введения препарата□ 

□ Внутримышечное введение препарата ■ Ультразвуковая ингаляция препарата

Патогенетической обоснованностью отличается непрямое эндолимфатическое введение изониазида (лимфотропная терапия). Препарат водится в икроножную мышцу по специальной методике, при которой достигается поступление лекарственного вещества преимущественно в лимфатическую систему [Бричкова А.Ю., 1995]. Так, развивающийся казеозный воспалительный процесс в лимфатических узлах трудно поддается специфической терапии из-за ограниченного проникновения туда препаратов.

А.Ю.Бричковой установлено, что при введении одной трети общей суточной дозы (15 мг/кг массы ребенка) лимфотропно создаются более высокие концентрации изониазида в крови в первые часы, и обеспечивается постоянно высокий уровень его в течение суток, несмотря на однократный прием суточной дозы препарата (рис. 20-3).

Рис. 20-3. Динамика концентрации ионизанида в крови при различных путях введения препарата

Рис. 20-3. Динамика концентрации ионизанида в крови при различных путях введения препарата

□ Пероральное введение препарата ■ Эндолимфатическое введение препарата

Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter.