Инактивация изониазида при лимфотропном и пероральном введениях аналогична. Отличительной особенностью распространенных процессов у детей старшего возраста и подростков является преимущественное поражение легочной ткани с выделением микобактерий туберкулеза из мокроты. Результат лечения таких больных во многом зависит от эффективности воздействия противотуберкулезных препаратов на микобактерии. В связи с этим степень чувствительности или устойчивости последних к препаратам имеет важное значение. В последние годы установлено увеличение числа больных туберкулезом легких с лекарственной устойчивостью микобактерий. Эта тенденция отмечена во многих странах, в том числе в России. По данным клиники Центрального научно-исследовательского института туберкулеза РАМН частота лекарственной устойчивости у впервые выявленных нелеченных больных составляет 50,1%, а среди кратковременно принимающих препараты — 67,3%.(1999). Темпы развития лекарственной устойчивости во многом зависит от режима антибактериальной терапии. Поэтому для лечения впервые выявленного больного подростка следует применять наиболее эффективные препараты. Больший эффект достигается при создании высокой концентрации препарата в крови и тканях.

При выявлении в бактериальной популяции микобактерий, устойчивых к какому-либо противотуберкулезному препарату, его обычно исключают из схемы лечения. Вместо него назначают препарат, к которому микобактерии чувствительны. Исключением являются изониазид, который целесообразно применять, несмотря на выявленную устойчивость: до сих пор не установлено четкой связи между устойчивостью микобактерий туберкулеза к изониазиду в лабораторных условиях и его клинической эффективностью.

Проведенное нами исследование показало возможность использования при поражении легочной ткани химиотерапии в комплексе с методами физиотерапевтического воздействия (индуктотермия и электрофорез тиосульфата натрия), которые способствуют более быстрому проникновению антибактериальных препаратов в ткани. Данные методы физиотерапии достоверно ускоряют нормализацию соотношений между процессами перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты, что свидетельствует о стимулирующем действии методов физиотерапии на репаративные процессы в организме больного ребенка, что наиболее важно при устойчивых формах туберкулеза [Иорамашвили Н.Г., 1995].

Осложняющим моментом противотуберкулезной лекарственной терапии являются также побочные реакции. К сожалению, они могут возникать при использовании всех известных противотуберкулезных препаратов. Частота побочных эффектов при рациональном использованиипротивотуберкулезных препаратов по данным различных авторов составляет в среднем 10-25% [Аксенова В.А., 1991; Соколова Г.Б., 2000 и др.].

Побочные реакции в процессе лечения противотуберкулезными препаратами имеют аллергический или токсический характер. Разграничить их иногда практически невозможно, так как часто они являются токсико-аллергическими. Побочные реакции аллергического происхождения имеют однотипные клинические проявления, независимо от химической природы противотуберкулезного препарата. Чаще всего они проявляются кожной сыпью и изменениями со стороны периферической крови. Наиболее характерна эозинофилия. Побочные реакции токсического происхождения в известной степени органоспецифичны, поскольку они определяются фармакологическими свойствами применяемых противотуберкулезных препаратов. В отличие от аллергических побочных реакций клинические проявления токсических реакций в значительной степени зависят также от исходного, функционального состояния органов (табл. 20-2).

Таблица 20-2

Побочные реакции при применении противотуберкулезных средств

Препарат	Побочные эффекты
ИЗОНИАЗИД фттивазид метазид	юношеские угри полиневрит повышение АСТ.АЛТ, билирубин
рифампицид рифабутин	аллергические реакции повышение ACT,АЛТ, билирубина гепатит лейкопения нарушение функции почек
стрептомицин канамицин	аллергические реакции снижение слуха нарушение функции почек парестезии
пиразинамид	повышение ACT, АЛТ, билирубина гепатит диспептические расстройства
протионамид атионамид	повышение ACT, АЛТ, билирубина гепатит диспептические расстройства
зтаибутол	аллергические реакции ретробульбарный неврит
ПАСК	диспептические растройства нарушение функции почек аллергические реакции

Выраженность побочного действия противотуберкулезных препаратов зависит от множества факторов. Наиболее важными являются вирусные поражения печени у детей (вирусные гепатиты), что требует индивидуализированного подбора антибактериальной терапии. Изучение состояния печени и гормонального статуса у детей при туберкулезе показало, что патологию печени имеют 32%, латентный сахарный диабет — 21,3% больных. Поэтому при лечении детей с гепатитом в анамнезе или при носительстве HBs-антигена и нарушениях углеводного обмена следует исключать препараты с гепатотоксичным эффектом [Лебедева Л.В., 1991; Платова Е.В., 1992; Таджидинова М.Г., 1996].

Таким образом, в настоящее время в вопросах выбора методик химиотерапии туберкулеза у детей и подростков проведен достаточно широкий диапазон научных исследований, позволяющих обосновывать различные режимы лечения. Антибактериальная терапия с момента открытия и введения в клиническую практику противотуберкулезных препаратов прочно заняла ведущее место в лечении больных туберкулезом. За 40 лет антибактериальной терапии арсенал туберкулостатических препаратов пополнился многими высокоактивными антибиотиками и химиотерапевтическими средствами. Это позволяет применять различные их комбинации с учетом формы и тяжести болезни, возраста больного, этапа лечения и переносимости препаратов, что значительно расширяет возможности антибактериальной терапии туберкулеза.

Основными принципами антибактериальной терапии являются раннее ее начало, длительность и непрерывность, применение комбинаций туберкулостатических препаратов на фоне симптоматической терапии.

Лечение активных форм локального туберкулеза в России принято начинать в стационарных условиях, где имеется возможность наряду с организацией правильного режима и проведением специфического лечения использовать различные виды симптоматической, патогенетической терапии, выявить переносимость противотуберкулезных препаратов, предупредить или устранить побочное их влияние, проследить динамику и особенности течения туберкулезного процесса у каждого больного. При формировании выраженных остаточных изменений в виде туберкулем, крупных кальцинированных лимфатических узлов через 6-8 мес. использования терапевтических средств, ставится вопрос о хирургическом вмешательстве.

Суммацией всех исследований явились протоколы лечения детей и подростков, подготовленные специалистами и представленные в методических рекомендациях М3 РФ (1991,1997) и приказе М3 РФ №33 (1998). В основе протоколов лечения лежат схемы антибактериальной терапии детей и подростков с учетом возраста ребенка, формы туберкулеза, распространенности процесса и устойчивости микобактерий туберкулеза, как у ребенка, так и у лиц из контакта с больным (табл. 20-3 и 20-4).

Модели протоколов лечения детей с впервые выявленным туберкулезом (интенсивная фаза)

Клинические	1 этап лечения		2 этап лечения
формы заболевания	Место терапии	Срок и виды терапии	Место терапии	Сроки и виды терапии
Малые формы	Санаторий	4 недели	Санаторий	8 недель
туберкулеза	Амбулаторно	HRS	Амбулаторно	HZ
		HZS		НЕ
Неосложненные формы первичного туберкулеза	Стационар	8 недель	Санаторий	8 недель
	Амбулаторно	HRS	Амбулаторно	HRZ
		HZS		HZE
Осложненные формы первичного туберкулеза	Стационар	8 недель	Стационар	8 недель
		HRSZ		HZR
		HRS
		HZS

Н — изониэзид, Z — пиразинамид, R — рифампицин, S — стрептомицин, Е — этамбутол; Фаза продолжения лечения индивидуальна

Таблица 20-4

Модели протоколов лечения детей с впервые выявленным туберкулезом (интенсивная фаза)

Клинические формы заболевания	1 этап	лечения	2 этап лечения
	Место терапии	Срок и виды терапии	Место терапии	Сроки и виды терапии
Ограниченные процессы без бактериовыделения и деструкции	Дневной стационар Стационар Амбулаторно	8 недель HRS HZS	Дневной стационар Амбулаторно	8 недель HRZ HZE
Ограниченные деструктивные процессы (до 2-х сегментов). Распространенные без БК и деструкции	Стационар Дневной стационар	8 недель HRS HZS	Дневной стационар Санаторий Амбулаторно	8 недель HRS HZS
Распространенные с БК (+), деструкцией. Казеозная пневмония	Стационар	8 недель HRSZ HRS HZS	Стационар	8 недель HRSZ HRS HZS

Н — изониазид, Z- пиразинамид, R — рифампицин, S — стрептомицин, Е- этамбутол; Фаза продолжения лечения индивидуальна

Критерием эффективности лечения больных туберкулезом детей и подростков и показателем излечения туберкулезного процесса являются общесоматические и рентгенологические показатели:

• исчезновение клинических и лабораторных признаков туберкулезного воспаления в пораженном органе;
• регрессия рентгенологически определяемых проявлений туберкулезного воспаления или формирование минимальных остаточных изменений;
• восстановление функциональных возможностей больного ребенка.

Из всего изложенного следует, что лечение туберкулеза у детей и подростков в современных условиях значительно отличается от общепринятых в прежние годы принципов терапии и требует индивидуализированного подхода к назначению препаратов в зависимости от возраста, распространенности процесса и наличия устойчивости микобактерий туберкулеза у больного. Комплексный подход к лечению туберкулеза у детей и подростков позволяет в большинстве случаев добиться положительных результатов.

Литература

1. Аксенова В.А. Осложненные формы туберкулеза органов дыхания у детей и подростков. — Дисс…канд.мед.наук. — М. — 1988.
2. Аксенова В.А., Елуфимова Е.И., Лечение детей и подростков, больных туберкулезом.//Проблемы туберкулеза. — М. — 2001. — №1. — С. 12 14.
3. Бричкова А.Ю. Применение лимфотропной терапии в комплексном лечении детей е первичными формами туберкулеза органов дыхания. — Дисс…канд.мед.наук. — М. — 1995.
4. Иорамашвили Н.Г. Применение физиотерапии в комплексном лечении туберкулеза органов дыхания у детей и подростков. — Дисс… канд. мед. наук. — М,- 1995. Лебедева Л.В., Аксенова В.А., Олянишин В.Н., Платова Е.Б. и др., (метод, рекоменд.). Лечение туберкулеза у детей и подростков. — М. — 1991. — С. 26.
5. Об утверждении стандартов (модели протоколов) лечения больных туберкулезом. Приказ М3 РФ. — М. — 1998. — №33. — С. 109.
6. Платова Е.Б. Туберкулез органов дыхания у детей и подростков при поражениях печени вирусной и токсической этиологии (клинико-радиоиммунологическое исследование). — Дисс… канд. мед. наук. — М. — 1990.
7. Сенькина Т.С. Туберкулез периферических лимфатических узлов у детей и подростков (клиника и современные методы лечения). — Дисс… канд. мед. наук. М. -1996.
8. Соколова Г. Б. Новые технологии химиотерапии туберкулезной инфекции (пособие для врачей). — М. — 2000. — С. 19.
9. Таджидинова М.Г. Коррекция скрытых нарушений углеводного обмена у детей, инфицированных и больных туберкулезом в санаторных условиях. — Дисс…канд. ме-д.наук. — М. — 1997.
10. Хоменко А.Г. Химиотерапия туберкулеза легких — история и современность. // Проблемы туберкулеза. — 1996. №3. — С. 2-6.
11. Чуканов В.И., Кузьмина Н.В. и др. Особенности течения туберкулеза и эффективность его лечения у больных с полирезистентностью микобактерий к химиопрепаратам. // Сб. ЦНИИТ. — М. — 1996. — С. 67-68.
12. Шилова М.В. Туберкулез в Российской федерации в 1998 г. — Инф письмо. — М. -1999.-С. 21.