Кортикостероидная терапия при бронхиальной астме у детей


В последние годы все большее подтверждение находит тот факт, что хроническое аллергическое воспаление при бронхиальной астме может приводить к развитию необратимых изменений в легочной ткани [Дрожжев М.Е., Костюченко М.В., 1999]. Пневмосклероз, признаки необратимой бронхиальной обструкции иногда обнаруживаются у детей, больных тяжелой бронхиальной астмой. Эти изменения резистентны к воздействию кортикостероидов. Предупреждение развития необратимых изменений в легочной ткани, наряду с достижением клинического эффекта, является одной из задач противовоспалительной терапии, в том числе кортикостероидной, при тяжелой бронхиальной астме у детей.

Таблица 19-5

Дозировки ингаляционных кортикостероидных препаратов (ИКС), применяемых у детей, и их краткая характеристика [Национальная программа “Бронхильная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика”, 1997]
ИКС Свойства препарата Средние дозы Высокие дозы
Беклометазона дипропионат Является наиболее распространенным ингаляционным кортикостероидным препаратом и рассматривается как ‘золотой стандарт». Обладает минимальным системным действием.

Применение беклометазона в дозах 400-800 мкг/сут по клинической эффективности эквивалентно приему 5-10 мг преднизолона внутрь ежедневно. При длительном приеме внутрь в высоких дозах (1000-2000 мкг/сут) возможны проявления остеопороза, угнетение функции коры надпочечников

 400-600 мкг* > 600 мкг
Будесонид Имеет повышенный аффинитет к кортикостероидным рецепторам (в 15 раз превосходит преднизолон) и обладает очень низкой системной биодоступностью, так как почти на 90% инактивируется в печени во время первого прохождения. Используется в таких же дозах, как и беклометазона дипропионат 200-400 мкг > 400 мкг
Флунизолид В контролируемых исследованиях флунизолид при ингаляционном введении в дозе 1000 мкг/сут оказался несколько более эффективным, чем бекламетазон в дозе 400 мкг/сут Развитие кандидоза ротовой полости отмечается реже. 500-1000 мкг > 1000 мкг
Флутиказон Имеет наибольший аффинитет к кортикостероидным рецепторам, примерно в 2 раза превосходя будесонид. Обладает мощным местным противовоспалительным действием, в 2 раза более сильным, чем беклометазон. Флутиказон имеет несколько большую системную активность, чем будесонид, но она проявляется только при назначении очень высоких доз 200-400 мкг* > 400 мкг
Триамцинолона ацетонид По кортикостероидной активности триамцинолона ацетонид в 8 раз превосходит преднизолон. Как и другие ингаляционные кортикостероиды, быстро инактивируется в печени 800-1000 мкг > 1000 мкг

* — У детей раннего возраста доза беклометазона составляет 200-300 мкг/сут, флутиказона — 100-200 мкг/сут.

Длительное назначение системных кортикостероидов неизбежно приводит к развитию осложнений. Важными факторами возникновения осложнений являются длительный прием препарата, его доза, а так же индивидуальная толерантность к кортикостероидам. [Чучалин А.Г. и соавт., 1984]. Кортикостероиды влияют на гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую систему. При этом снижается продукция и высвобождение гипоталамусом кортикотропин-рилизинг-фактора, а также продукция гипофизом адренокортикотропного гормона вследствие чего снижается продукция кортизола надпочечниками [Schopohl J., Kaliebe 1, 1986]. Наряду с надпочечниковой недостаточностью наиболее частыми осложнениями у детей, длительно получавших терапию системными стероидами по поводу бронхиальной астмы, являются синдром Иценко-Кушинга, диспропорция физического и полового развития, остеопороз. Такие осложнения кортикостероидной терапии, как язвенное поражение желудочно-кишечного тракта, стероидный диабет, субкапсулярные катаракты у детей наблюдаются очень редко [Каганов С.Ю. и соавт., 1983]. Значительно уменьшить нежелательные эффекты кортикостероидной терапии позволяет применение интермиттирующей схемы приема, наиболее щадящей в плане влияния на состояние гипофизарнонадпочечниковой системы.

При использовании высоких доз ингаляционных кортикостероидных гормонов также возникает риск развития системных побочных проявлений, в частности — подавления функции гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы. При длительном использовании высоких доз ингаляционных кортикостероидов не исключается возможность развития остеопороза, замедления роста, возникновения катаракты. Однако возникновение подобных осложнений связывают с приемом высоких доз препаратов в течение длительного времени.

Ингаляционные кортикостероидные препараты после абсорбции в легких, хотя и всасываются в кровь, но подвергаются быстрой биотрансформации в печени с образованием неактивных метаболитов, что объясняет минимальный системный эффект при их применении [Toogod J., 1990].

Так, дети, страдавщие бронхиальной астмой и получавшие ингаляционные кортикостероиды (будесонид) в средних дозах на продолжении 9 лет и достигшие зрелого возраста, имели нормальный рост [Agertoft L., Pedersen S., 2000]. Ингаляционные кортикостероидные препараты, используемые в средних терапевтических дозах, не вызывают побочных эффектов в виде проявлений экзогенного гиперкортицизма, отставания в физическом развитии, остеопороза [Brown D.C. et al., 1989; Kaliner M.A., 1990; Balfour-Lynn L., 1986; Medici T.C. et al., 2000], не оказывают подавляющего действия на гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую систему [Freigang В., Ashford D.R., 1990; Kerrebijn К.Е., 1990; Геппе И.А. и соавт., 1999].

Доказано, что длительное использование бекотида, в течение ряда лет, не вызывает структурных повреждений слизистой оболочки дыхательных путей, не оказывают побочного действия на мукоцилиарный клиренс [Reed С.Е., 1991]. Более того, длительное назначение ингаляционных кортикостероидов способствует бронхиальному цилиогенезу и восстановлению поврежденного эпителия. При анализе морфобиоптатов слизистой бронхов у пациентов, получающих ингаляционные кортикостероидные препараты, показано увеличение соотношения уровня бокаловидных и реснитчатых клеток до уровня, характерного для здоровых добровольцев [Laitinen L. et al., 1991].

К местным осложнениям ингаляционной кортикостероидной терапии относят кандидоз и дисфонию, возникающую из-за дисфункции голосовых связок вследствие дистрофических нарушений и снижения тонуса в их мышцах. Рост дрожжеподобных грибов рода Candida в полости рта и глотке является следствием подавляющего действия ингаляционных кортикостероидов на защитные функции нейтрофилов, макрофагов и Т-лимфоцитов на поверхности слизистой оболочки верхних дыхательных путей [Toogod J.H., 1990]. Вместе с тем, эти осложнения, как правило, не вызывают необходимости в прекращении применения ингаляционных кортикостероидов и являются преходящими.

Таким образом, кортикостероидные препараты являются одними из основных средств терапии тяжелых форм бронхиальной астмы как при развитии жизнеопасных, критических ситуаций, так и в качестве базисной терапии. Рациональное их использование позволяет предотвратить трагические исходы, добиться длительной стабилизации состояния больных, и, что является существенным, замедлить или прервать развитие необратимых морфологических изменений в легких.

Литература
  1. Геппе Н.А., Колосова Н.Г., Бунатян А.Ф. и др. Дифференцированный подход к назначению ингаляционных кортикостероидных препаратов при бронхиальной астме у детей. // Пульмонология. — 1999. — №4. — С. 71-76.
  2. Дрожжев М.Е., Каганов С.Ю. Гормонозависимая бронхиальная астма у детей: клинические особенности и лечение. // Рос. вести, перинатол. и педиатрии. — 1995. №6.-С. 31-38.
  3. Каганов С.Ю., Иошпа Л.Л., Меньшова К.И., Догель Н.В. Кортикостероидная терапия при бронхиальной астме у детей. // Вопр.охр. мат.и дет. -1983.    №5. — С. 7-12.
  4. Кудрин А.Н. Фармакология. — М.: Медицина, 1991. — С. 247.
  5. Лепахин В.К.,Белоусов Ю.Б., Моисеев В.С. Клиническая фармакология с международной номенклатурой лекарств. — М.: Из-во УДН, 1988. — С. 243-245.
  6. Белоусов Ю.Б.Моисеев В.С., Лепахин В.К. Клиническая фармакология и фармакотерапия. Руководство для врачей. — М.: Универсум, 1993.
  7. Основные положения отчета группы экспертов EPR-2. Ведущие направления в диагностике и лечении бронхиальной астмы (перевод на рус. яз). National Institutes of Health, National Heart, Lung, and Blood Institute. — 1997.
  8. Чучалин А.Г., Шмушкович В.И., Мавраев Д.Э. Кортикозависимая бронхиальная астма. // Тер.архив. — 1984. — №3. — С. 142-150.
  9. Шмушкович Б.И. Клиническая эффективность и механизмы противовоспалительного действия глюкокортикоидных гормонов в лечении больных бронхиальной астмой. // в кн. “Бронхиальная астма” под ред. А.Г.Чучалина — М., 1997. — С. 224-254.
  10. Agertoft L., Pedersen S. Effect of long-term treatment with inhaled budesonide on adult height in children with asthma. // N Engl J Med. — 2000. — 12. — 343(15). — p. 1064-9.
  11. Adcock I.M , Ito K. Molecular mechanisms of corticosteroid actions. // Monaldi Arch Chest Dis. — 2000. — 55(3). — p. 256-66.
  12. Balfour-Lynn L. Growth and childhood asthma. // Arch.Dis.Child. — 1986. -v.61. — p. 1049-55.
  13. Barnes P.J. Effect of corticosteroids on airway hyperresponsiveness. // Am.Rev.Respir.Dis. — 1990. -v.141.-p. 970-976.
  14. Blackwell G., FlowerK.Y. Glucocorticoids, lung and prostaglandins. //Bull. Eur. Physiopath. resp. -1981. -N4. -p. 595-607.
  15. Brown D.C., Savacool A.M., Letisia C.M. A retrospective revew of the effect of one year of triamcinolone acetonide aerosol treatment on the grouth patterns of asthmatic children. // Ann.Allergy, — 1989. — v.63. — №1. — p. 47-51.
  16. Calignano A., Camucio R., Rosa M. et al. The antiinflammatory effect of glucocorticoid-induced phospholipase inhibitory proteins. //Agents and actions, — 1985. — v. 16.N 1/21.-p. 60-62.
  17. Crompton G. The catastrophic asthmatic. // Br.J.Dis.Chest. — 1987 — v.81- p. 321 -324.
  18. Culpepper J.A., Lee F. Regulation of IL-3 expression by glucocorticoids in cloned murine T-limphocytes. // J.Immunol. — 1985. — v. 135. — p. 3191-3197.
  19. Derendorf H., Hochhaus C., Mollermann H., et al. Receptor-based
  20. pharmacokinetic-pharmacodinamic analysis of corticosterois. // J.Clin.Pharmacol. 1993. — v. 33 — p. 115-123.
  21. Duval D. Receptours des hormones glucocorticosteroides. // Sem. Hop. Paris -1988. -64(8). — p. 494-496.
  22. Freigang B., Ashford D R. Adrenal cortical function after long-term beclomethason aerosol therapy in early childhood. // Ann. Allergy. — 1990. — v. 61. — N 4. p. 342-344.
  23. Cries DM., Moffitt DR., Pulos E., Carter ER. A single dose of intramuscularly administered dexamethasone acetate is as effective as oral prednisone to treat asthma exacerbations in young children. // J Pediatr. — 2000. — 136(3). — p. 298-303.
  24. Henriksen J.M. Effect of glucocorticosteroid inhalation therapy on exercise-induced asthma. // Br.Med.J. -1985. — v. 291. — p. 248-249.
  25. Juniper Е., Kline R, Vansieleghem M.A. Long term effects of budesonide on airway responsiveness and clinical asthma severity in inhaled steroid-dependent asthmatics. // Eur.Respir.Dis. — 1990. — v. 3 — N10. — p. 1122-1127.
  26. Kaliner M.A. Mechanisms of glucocorticosteroid action in bronchial asthma. // J.Allergy Clin. Immunol. — 1985. — v. 76. — N 2(pt2). — p. 321-329.
  27. Kamada A.K., Spahn J.D., Surs W. et al. Clinical and laboratory observations: Coexistence of glucocorticoid receptor and pharmacokinetic abnormalities: Factors that contribute to a poor response to treatment with glucocorticoids in children with asthma. // J.Pediatr. -1994.-6. -p. 984-986.
  28. Kay A.B. Asthma and inflammations. // J. Allergy Clin. Immunology. — 1991. — v. 87. -N 5. — p. 839-910.
  29. Kerrebijn K.E. Use of topical corticosteroids in the treatment of childhood asthma. // Am.Rev.Respir.Dis. — 1990. — v. 141. — p. 77-81.
  30. Lacronique J., Renon D., Georger D. et al. High dose beclomethasone: oral steroid-sparing effect in severe asthmatic patients. // Eur.Respir.J. -1991. — v.4. — N 7. — p. 807-812.
  31. Laitinen L. A., Haahtela T. Eosinophilic airway inflammation during exacerbation of asthma and its treatment with inhaled corticosteroids. // Am Rev Respir Dis. — 1991. 143. — p. 423-7.
  32. Malcolm J., Development of fluticasone propionate and comparison with other inhaled corticosteroids.//J.AUergy Clin Immunol. — 1998. — v. 101-№4,- p.434-439.
  33. Manser R., Reid D., Abramson M. Corticosteroids for acute severe asthma in hospitalised patients. // Cochrane Database Syst Rev. — 2000. — (2).
  34. Mash B., Bheekie A., Jones RW. Inhaled vs oral steroids for adults with chronic asthma. // Cochrane Database Syst Rev. — 2000. — (2).
  35. Medici T.C., Grebski E., Hacki M. et al. Effect of one year treatment with inhaled fluticasone propionate or beclomethasone dipropionate on bone density and bone metabolism: a randomised parallel group study in adult asthmatic subjects. // Thorax. 2000. — 55(5). — p. 375-82.
  36. Miesfeld R.L. Molecular genetics of corticosteroid action. // Am.Rev.Respir.Dis. -1990. -141.-p. 11-17.
  37. Palitzsch D. Kortikosteroide in der Kinderheitkunde. // Fortschs.med. -1980. — N 98. — N 10. -p. 364-366.
  38. Паттерсон P., Грэммер Л.К., Гринбергер П. А. Аллергические болезни. Диагностика и лечение. / Под ред А.Г.Чучалина. — 2000.
  39. Peers S.H., Flower R.J. The role of lipocortin incorticosteroidactions. // Am. Rev. Respir. Dis. -1990. — v. 141. -p. 18-21.
  40. Reed C.E. Aerosol steroids as primary treatment of mild asthma. // N.Engl.J.Med. -1991. -v. 325. — p. 425-426.
  41. Rowe B.H., Spooner C.H., Ducharme RM. et al. Corticosteroids for preventing relapse following acute exacerbations of asthma. // Cochrane Database Syst Rev. — 2000. -(2).
  42. Schleimer R.P. Effects of glucocorticoids on inflammatiory cells relevant to their therapeutic applications in asthma. // Am.Rev.Respir.Dis. — 1990. — v. 141. — p. 59-69.
  43. Schopohl J., Kaliebe T. Repetitive and continious adfministration of human corticotropin releasing factor to human subjects. // Acta endocrinol. — 1986. — 112(2). — p. 157-165.
  44. Schuh S., Reisman J., Alshehri M. et al. A comparison of inhaled fluticasone and oral prednisone for children with severe acute asthma. // Engl J Med. — 2000. — 7. — 343(10).  p. 689-94.
  45. Sheller R.J., Geddes D M. Treating patients with asthma who are dependent on systemic steroids. The first step is to give inhaled steroids. //Brit.Med.J. — 1982.-298(6693). — p. 216-217.
  46. Shlcimer R.P. Effects of glucocorticosteroids on inflammatory cells relevant to their therapeutic applications in asthma. // Am.Rev.Respir.Dis. — 1990. — 141. — p. 59-69.
  47. Suissa S., Ernst P., Benayoun S. et al. Low-dose inhaled corticosteroids and the prevention of death from asthma. // Engl J Med. — 2000. — 3. — 343(5). — p. 332-6 .
  48. The Childhood Asthma Management Program Research Group. Long-term effects of budesonide or nedocromi) in children with asthma. // N Engl J Med. — 2000. — 12. -343(15).-p. 1054-63.
  49. Toogod J.H. Complication of topical steroid therapy for asthma. // Am.Rev.Respir.Dis. -1990.-v. 141.-p. 89-96.
  50. Toogood J.H., Lefcoe N.M., Haines D.S. et al. Minimum dose requirements of
  51. steroid-dependent asthmatic patients for aerosol beclometasone and oral prednisolone. // J Allergy Clin Immunol. — 1978. — 61. — p. 355-64.
  52. Williams T.J., Yarwood H. Effect of glucocorticosteroids on microvascular permeability. // Am.Rev.Respir.Dis. — 1990. — v. 141. — p. 39-43.
  53. Wong C.A., Walsh L. J., Smith C.J. et al. Inhaled corticosteroid use and bone-mineral density in patients with asthma. // Lancet. — 2000. — 22. — 355(9213). — p. 1399-403.
Страниц: 1 2 3 4