Назначение системных кортикостероидных препаратов детям, больным бронхиальной астмой, является вынужденной мерой и определяется строгими клиническими показаниями (асфиктический синдром, тяжелые приступы бронхиальной астмы, астматическое состояние).
Необходимо учитывать, что приступ бронхиальной астмы является мощным стрессующим моментом. Частые повторные приступы, астматические состояния приводят к угнетению, а не к усилению функции коры надпочечников. В этих клинических ситуациях возникает настоятельная необходимость применения кортикостероидных гормонов [Каганов С.Ю. и соавт., 1983].
Кортикостероидные препараты следует назначать при лечении тяжелого обострения возможно раньше. Дозы кортикостероидных препаратов, пути их введения и длительность применения у детей с бронхиальной астмой определяются индивидуально, с учетом данных анамнеза и клинической картины заболевания. Использование кортикостероидных средств при тяжелом обострении бронхиальной астмы надежно купирует это обострение, предотвращает его прогрессирование. Игнорирование назначения кортикостероидных препаратов в адекватных тяжести состояния больного дозах весьма опасно.
В практической деятельности предпочтение отдается кортикостероидам средней длительности действия, в частности преднизолону. Период его полувыведения составляет 3,5 ч, а полупериод его активности — 12-36 ч [Лепахин В.К. и соавт., 1988; Белоусов Ю.Б. и соавт., 1993]. К препаратам средней продолжительности действия относятся также метилпреднизолон и преднизон. Использование кортикостероидных препаратов средней продолжительности действия, как известно, оказывает значительно менее выраженное угнетающее влияние на гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую систему по сравнению с препаратами, обладающими продолжительным действием. Мощный противовоспалительный эффект преднизолона сочетается с минимальной минералкортикоидной активностью.
При выведении детей из тяжелого обострения бронхиальной астмы обычно дозы внутривенно вводимого преднизолона составляют 2-3 мг/ кг массы в сутки [С.Ю.Каганов и соавт., 1983]. При развитии критических, жизнеопасных ситуаций (тяжелое астматическое состояние, асфиктический синдром) доза внутривенно вводимого преднизолона может составлять 10-15 мг на 1 кг массы в сутки. Суммарная суточная доза внутривенно вводимого преднизолона может достигать при этом 500-1000 мг [Palitzsch D., 1980]. Эффективность назначения таких высоких доз преднизолона объясняется, по-видимому, тем, что в больших количествах кортикостероиды оказывают не только опосредованное через рецепторы действие, но и, воздействуя мембранотропно, непосредственно влияют на клеточную мембрану, стабилизируют ее. Вместе с тем, имеются данные об отсутствии различий в терапевтическом действии средних и низких доз кортикостероидов, назначаемых при терапии обострений бронхиальной астмы [Manser R. et al., 2000]. Помимо парентерального введения преднизолона при развитии критических ситуаций абсолютно необходимо незамедлительное назначение преднизолона внутрь.
Как известно, кортикостероидные рецепторы обладают способностью прочно связывать гормоны и быстро насыщаться. В этих условиях более существенным является не кратковременное и значительное увеличение содержания гормонов в крови, достигаемое при внутривенном ведении больших доз кортикостероидных препаратов, но более длительное, хотя и не столь выраженное повышение их концентрации, достигается при пероральном их назначении.
Кортикостероиды, назначаемые внутрь, хорошо адсорбируются из желудочно-кишечного тракта и этому пути введения при тяжелом обострении бронхиальной астмы отдается предпочтение. Вместе с тем, существует мнение об отсутствии различий в эффективности кортикостероидов, назначаемых внутрь и парентерально, при терапии обострений бронхиальной астмы [Rowe В. etal., 2000; Gries D.M. et al., 2000]. Начало эффекта от применения кортикостероидов можно ожидать минимум через 4-8 ч после их назначения. Это связано с особенностями механизма действия кортикостероидных препаратов на клеточном уровне.
Как правило, доза назначаемого внутрь преднизолона детям с тяжелым обострением бронхиальной астмы составляет 1 мг на кг массы в сутки. У детей школьного возраста суточная доза перорально назначаемого преднизолона составляет 20-40 мг. При лечении детей с тяжелым обострением бронхиальной астмы могут использоваться и другие кортикостероидные препараты (метилпреднизолон внутривенно, преднизон внутрь). Доза внутривенно вводимого метилпреднизолона при этом составляет 1-2 мг/кг/сут (максимально 60 мг/сут.) в 2 приема [Основные положения отчета группы экспертов EPR-2,1997]. Главный принцип терапии при назначении кортикостероидов внутрь состоит в том, чтобы с помощью необходимой начальной дозы достичь эффекта и после наступления улучшения состояния больного уменьшать дозу препарата.
Безусловно, необходимо назначение кортикостероидных препаратов при развитии тяжелого обострения у больных, имеющих драматический анамнез, указания на ситуации, реально угрожавшие жизни больного ребенка (развитие асфиксического синдрома, клинической смерти, госпитализации в отделения реанимации, проведения искусственной вентиляции легких) (табл. 19-3).
| Асфиксический синдром | Преднизолон (внутривенно) до 10 мг/кг Преднизолон (внутрь) 2 мг/кг |
| Астматическое состояние | Преднизолон (внутривенно) 3-7 мг/кг Преднизолон (внутрь) 1 мг/кг |
| Тяжелые, повторные приступы удушья | Ингаляционные кортикостероидные препараты При неэффективности — преднизолон внутрь — 1 мг/кг |
Назначение преднизолона необходимо также больным, ранее неоднократно принимавшим кортикостероиды, особенно в предшествующий обострению период. Эти больные составляют группу риска по катастрофическому исходу бронхиальной астмы. Больные группы повышенного риска смерти от астмы требуют особенно тщательного наблюдения и оказания быстрой помощи при развитии обострения заболевания.
К сожалению, летальные исходы при бронхиальной астме у детей не являются исключительной редкостью. Отсутствие или недостаточность кортикостероидной терапии является одной из основных причин наступления летального исхода у этих детей. По данным Британской Торакальной Ассоциации [Crompton G., 1987] 9 из 10 летальных исходов при бронхиальной астме можно было бы предотвратить при своевременном назначении адекватной терапии с обязательным включением кортикостероидных препаратов.
Некоторым больным тяжелой бронхиальной астмой требуется длительное назначение кортикостероидных гормонов внутрь. Основным принципом длительного применения кортикостероидов при бронхиальной астме является назначение минимальной поддерживающей дозы препарата, которая индивидуальна для каждого больного. Лечение должно проводиться с учетом циркадного ритма выработки кортизола в организме человека. Этим требованиям наиболее соответствуют кортикостероидные препараты средней продолжительности действия, в частности преднизолон. Перевод больного на альтернирующий прием кортикостероидов (однократный прием кортикостероидного препарата с интервалом в 48 ч) позволяет уменьшить нежелательные явления от их приема. Назначение кортикостероидов нередко бывает необходимым для стабилизации состояния ребенка и улучшения бронхиальной проходимости с целью начала ингаляционной кортикостероидной терапии [Schuh S. et al., 2000].