Аспергиллез органов дыхания у детей

Острый аспергиллез легких (аспергиллезная пневмония) — вторичный процесс, обусловленный снижением резистентности организма (дефекты клеточного иммунитета и нейтропения) и внедрением мицелия в ткань легкого. Развивается у детей с онкогематологическими заболеваниями (лейкозы, лимфогранулематоз, опухоли различной локализации), коллагенозами, у пациентов хирургических, ожоговых и реанимационных отделений. Наиболее частый возбудитель — A. fumigatus. Заболевание тяжелое с очень серьезным прогнозом. Один из первых признаков болезни — отсутствие эффекта от применения антибактериальных средств. Диагноз верифицируется обнаружением возбудителя в мокроте или промывной жидкости бронхов, а также выявлением антигена или антител методом ИФА.

Реже встречается некротизирующий (“полуинвазивный”) легочный аспергиллез, который по клинической картине мало отличается от острой пневмонии, но имеет склонность к хроническому течению. Его этиологическим агентом чаще является A. niger. Локально поражается легкое с вовлечением в процесс бронха. Поэтому болезнь иногда обозначается как изолированный некроз бронха. Типичные осложнения — ателектазы на стороне поражения. В диагностике имеют значение рентгенологические и эндоскопические данные, выделение возбудителя, а также положительные серологические пробы с антигенами плесневых грибов.

Хронический диссеминированный аспергиллез легких (болезнь мусорщиков) — встречается у взрослых, но не исключено и заболевание детей в условиях массивного и систематического попадания спор плесневых грибов в легкие. Патогномоничных признаков заболевания нет. Из мокроты и содержимого бронхов грибы обычно не выделяются, серологические пробы могут быть чаще отрицательными по причине угнетения иммунного ответа. Решающим в диагнозе может быть обнаружение возбудителя и наличие характерной гранулематозной реакции в биоптате ткани легкого.

Аспергиллема — наиболее распространенная форма аспергиллеза легких. Представляет собой шарообразную колонию величиной до 5-6 см и более, вырастающую в ранее образовавшихся полостях (туберкулезная каверна, гистоплазмоз, саркоидоз, поликистоз, бронхоэктазы, вскрывшиеся абсцессы, послеоперационные полости). Аспергилема формируется в результате размножения и разрастания A. fumigatus, который образует компактную массу мицелия — “грибной шар”, свободно перемещающийся в полости. Диагноз аспергилеза сравнительно прост с учетом характерной рентгенологической картины. На рентгенограммах видна полость с четко обозначенными стенками и свободно перемещающийся в ней шар, над шаром — светлое полулуние (подкова), которое всегда остается сверху при изменении положения тела больного (симптом погремушки). В затруднительных случаях проводится компьютерная томография. Обнаружение возбудителя в биосубстратах бронхов -непостоянно, серологические пробы с антигеном A.fumigatus положительны у 95% больных.

Аспергиллезный плеврит — всегда вторичен. Высока вероятность трансформации экссудативного плеврита любой этиологии в аспергиллезный при повторных диагностических или лечебных плевральных пункциях, при эндоплевральном введении антибиотиков. В качестве этиотропного лечения аспергиллеза используют амфотерицин или его липосомальные формы. При плохой переносимости полиеновых антибиотиков — итраконазол (под контролем функционального состояния печени и почек). При острой форме аспергиллеза антимикотик вводится в максимальных дозах.

Лечение аспергиллемы зависит от варианта ее течения. При выраженных симптомах — боли, кровохарканье, повышение температуры тела — показано хирургическое лечение — частичная резекция легкого. При этом за 7-10 дней до операции и в течение такого же срока после нее назначаются антимикотики. Можно рекомендовать амфотерицин-В в обычных дозах, амфоглюкамин или итраконазол. При отсутствии кровохарканья и болей вначале проводится динамическое наблюдение. Затем, при отсутствии тенденции к уменьшению величины грибного шара или при сохраняющихся явлениях воспаления, показано хирургическое лечение.

Клинические варианты микогенных респираторных аллергозов

Аллергический микогенный ринит, назофарингит, трахеит, трахеобронхит и бронхиальная астма — не имеют патогномоничной клинической картины. Они развиваются у детей разного возраста, могут быть заподозрены у часто болеющих детей, особенно живущих на первых и последних этажах зданий. Среди детей, страдающих микогенными респираторными аллергозами, многие проживают в квартирах с признаками увлажнения стен, потолков и развития на них колоний плесневых грибов. Диагноз основывается на выявлении сенсибилизации к антигенам грибов. Выделение возбудителя для постановки диагноза не обязательно.

Микогенная (грибковая) бронхиальная астма может быть:

• бытовой — у проживающих в домах, стены и перекрытия которых поражены плесневыми грибами;
• экологически обусловленной — у жителей районов, расположенных вблизи предприятий микробиологической промышленности, птицефабрик и животноводческих хозяйств.

Микогенная бронхиальная астма может быть причинно связанной только с аллергенами грибов, или же микогенная сенсибилизация сочетается с другими видами сенсибилизации больных. Микогенную природу может иметь экзогенный аллергический альвеолит [Noland N. et al., 1995]. Аллергический бронхолегочный аспергиллез. В основе заболевания -сенсибилизация к грибам рода Aspergillus и формирование иммунного ответа по I и III типам аллергических реакций.

Диагноз аллергического бронхолегочного аспергилеза ставится на основании ряда критериев: синдрома бронхиальной обструкции, мигрирующих инфильтратов в легких (1-4 нед.), проксимальных бронхоэктазов, эозинофилии в периферической крови >500 в 1 мм, эозинофилии мокроты, положительных серологических проб с антигенами A.fumigatus (ИФА, реакции преципитации), положительных кожных тестов с антигенами A.fumigatus, повышения в сыворотке крови общего IgE, специфических IgE и lgG₄ к антигенам A.fumigatus, обнаружения возбудителя в бронхах. Кожные пробы у детей нежелательны. Выявление возбудителя не является обязательным для постановки диагноза аллергического бронхолегочного аспергиллеза.

Лечение начинают с назначения системных кортикостероидов обычно в дозах 0,5 мг/кг с последующим снижением. На этом фоне назначается один из противогрибковых препаратов (Амфотерицин-В, амфог-люкамин, итраконазол) в течение 2-3 недель. При возможности осуществляют перевод больного на ингаляцинные формы кортикостероидов.

В лечении всех микоаллергозов необходимо исключение воздействия аллергена, вчастности, оздоровление жилищных условий, переселение из неблагоприятных районов в экологически чистые. Противогрибковые средства назначают только на фоне ремиссии основного аллергического заболевания.

Дети, перенесшие острые и страдающие хроническими формами легочных микозов, нуждаются в специализированном микологическом диспансерном наблюдении. После перенесенного острого заболевания рекомендуется микологическое обследование в первый год наблюдения 4 раза (осмотр миколога и необходимые лабораторные микологические исследования), во второй год — 2 раза. При первичной хронической форме микоза и микогенной аллергии — 2 раза в год в течение 2 лет. В дальнейшем вопрос о сроках и характере наблюдения решается индивидуально.

Литература

• Антонов В.Б., Аравийский Р.А., Горшкова Г.И. и др. Гл. 25 — Лабораторная диагностика микозов. / В кн. Справочник — медицинские лабораторные технологии. — 1999, Т.2. — С. 497-520.
• Антонов В.Б. Микозы — болезни прогресса медицины. // Мат. симп: Вопросы фармакотерапии в клинической практике: прошлое, настоящее, будущее. — С-П., 29 ноября 1997. — С. 11 -18.
• Кашкин П.Н., Шеклаков Н.Д. Руководство по медицинской микологии. — М.: Медицина, 1978. — С. 328.
• Пронина Е.В., Громов М.Б. Ретроспективный анализ заболеваемости детей кандидо-зом по материалам патанатомического отделения СПбПМА за 1988-93 г.г.//Мат. науч. конф. студентов и молодых ученых СПбПМА, посвященной 70-летию образования СПбПМА и 90-летию клинической больницы. — Спб, 1995. С. 9.
• Пронина Е.В., Горшкова Г.И., Богомолова Т.С. и др. Диагностика и лечение глубоких форм кандидоза у детей раннего возраста. // Мат. III межд. микологического симпозиума “Патогенез, диагностика и терапия микозов и микогенной аллергии”. СПб, 1995.-С. 104.
• Noland N., Symoens F., Carvelli Th., Begium H. First Pediatric case of Extrinsic Allergic Alveolitis due to indoor molds. // The 2^nd meeting of the European Confederation of Medical Mycology (ECMM). — Brussels, April 27-29, 1995.
• Viscoli C., The changing epidemiology of invasive candidiasis. // Trends in invasive fungal infections. — November 5-8, 1997. Barcelona, Spain. — P.25.