Принципы лечения пневмомикозов и микогенной аллергии. Успешное этиотропное лечение инвазивного микоза или микогенной аллергии возможно только при учете особенностей этиологии и патогенеза этих заболеваний.

• Микозы, вызываемые условно-патогенными возбудителями, в большинстве случаев вторичны. Они возникают на фоне другого заболевания. Поэтому лечение фонового заболевания является необходимым требованием успешного лечения микоза.
• Микозы сравнительно редко представляют собой моноинфекционную патологию. Всегда нужно иметь в виду вероятность смешанной микомикотической, мико-бактериальной и микопротозойной инфекции. Поэтому в диагностике необходим поиск сопутствующего возбудителя болезни, а в лечении, наряду с антимикотиками, может потребоваться применение антибактериальных антибиотиков или сочетание различных антимикотиков в зависимости от чувствительности к ним возбудителей.
• Фоном для развития микоза и микогенной аллергии служат нарушения иммунитета. Поэтому одним из основных условий успешного лечения микоза является иммунокоррекция в соответствии с выявленными иммунными расстройствами.
• В ходе лечения микоза, кроме клинического, необходим лабораторный микологический контроль его эффективности в целях своевременной замены антимикотика при недостаточном результате лечения. После окончания лечения следует проводить диспансерное наблюдение больных, учитывая склонность микотической инфекции к рецидивированию.
• Перед началом этиотропной терапии при микогенной аллергии необходимо устранить проявления бронхиальной обструкции, если они имеют место. Назначение антимикотика на фоне обструктивных нарушений бронхов может существенно их усилить в результате массивного поступления в кровь и ткани грибковых антигенов, освобождающихся при разрушении грибковой клетки.

Приводим краткие сведения о противогрибковых препаратах, которые могут быть рекомендованы для лечения пневмомикозов у детей. Полиеновые антибиотики. Их продуценты — некоторые виды актиномицетов. Основу их противогрибкового действия составляет ингибирование синтеза стиролов в оболочке гриба. Это приводит к потере грибковой клеткой внутриклеточного вещества и нарушению ее свойств, особенно способности к воспроизводству.

Амфотерицин-В — наиболее эффективный антимикотик, до сих пор считающийся эталонным по действию на грибковую клетку. При парентеральном введении он попадает практически во все ткани, за исключением “забарьерных”, в частности, он не проникает через гематоэнцефалический барьер. Поэтому применение его при поражении нервной системы, органов зрения, слуха не даст успеха. Он обладает широким спектром противогрибкового действия. Выпускается во флаконах по 50 мг. Перед употреблением растворяется в 400 мл 5% декстрозы. Вводится внутривенно капельно в течение 5-6 часов из расчета 0,25-1,0 мг/кг. Рекомендуется вводить препарат 2-3 раза в неделю, в некоторых случаях — ежедневно. Общее количество инъекций — до 19-20.

Побочные действия препарата — тошнота, рвота, повышение температуры, озноб, головные боли и другие симптомы интоксикации — столь часты (до 80%), что при их появлении амфотерицин-В приходится заменять другим препаратом. Следует контролировать появление белка и цилиндров в моче, уровень креатинина и мочевины в крови. При их повышении препарат следует отменить. Для ингаляций при заболеваниях бронхов и легких 50 мг препарата разводится в 10 мл воды. Рекомендуются ежедневные ингаляции. Однако они мало эффективны и могут рассматриваться лишь как вспомогательный метод лечения. Липосомальные формы амфотерицина-В, (амбизом, амфоцил и др.) -обладают существенно меньшей токсичностью по сравнению с амфотерицином-В, поэтому применяются в дозах 3 мг/кг/сут. Увеличение уровня насыщения препаратом тканей при одновременном снижении токсичности существенно повышает его эффективность. К сожалению, липосомальные формы амфотерицина-В очень дороги и поэтому пока не нашли широкого применения.

Полиеновые антибиотики для перорального применения — нистатин, леворин, пимафуцин — для лечения пневмомикозов не применяются, поскольку они практически не всасываются в органах пищеварения. Произволные азолов. Кетоконазол (низорал, ораназол) — имидазольное производное. Эффективен в отношении дрожжеподобных грибов, дерматофитов и, в меньшей степени — мицелиальных грибов. Взрослым и детям с массой тела более 30 кг назначают внутрь по 200 мг 1 раз в сутки. Детям с массой 15-30 кг доза снижается до 100 мг. Побочные действия: диспептические расстройства, головные боли, сонливость. При совместном применении ослабляет эффект амфотерицина-В, несовместим с терфенадином, астемизолом. Не всасывается в гипо- и анацидной среде. Произволные триазолов — ингибируя грибковый цитохром Р450, блокируют синтез стиролов в клетках грибов.

Флуконазол (дифлюкан, медофлюкон) — фторированное производное триазола. Эффективен в отношении дрожжеподобных грибов родов Candida и Criptococcus. Обладает высокой биодоступностью. Независимо от способа применения проникает во все ткани. Дифлюкан выпускается в капсулах по 50, 150 и 200 мг для приема внутрь, в растворе для внутривенного введения (2 мг/мл) и суспензии для детей по 50, 150 и 200 мг в упаковке по 5 и 35 мл. Медофлюкон — используют только в капсулах для приема внутрь. Флуконазол применяется при всех клинических формах кандидоза (меньшая чувствительность к нему отмечается у C.krusei и C.glabrata) и криптококкоза, а также при некоторых дерматофитиях. Является препаратом выбора у наиболее тяжелых больных, поскольку эффективен и практически не оказывает побочных реакций. При поражении внутренних органов назначается по 200 (400) мг в сутки. В первые сутки лечения рекомендуется двойная доза. Этим сокращается срок достижения терапевтической концентрации препарата в тканях. Доза у детей составляет 3-12 мг/кг, чаще 5-7 мг/кг, но не более 200 мг в сутки. Срок лечения зависит от формы заболевания — от 2 недель при острых до длительного лечения при хронических и рецидивирующих формах. Побочные явления — тошнота, диарея, боль в животе, кожные сыпи, лейкопения, тромбоцитопения — встречаются крайне редко. Препарат усиливает действие оральных противодиабетических средств (производных сульфанилмочевины). Многолетний опыт применения дифлюкана в детской практике показал его практическую безвредность у детей всех возрастов.

Итраконазол (орунгал). Обладает очень широким спектром действия, активен в отношении дрожжеподобных, мицелиальных грибов и дерматофитов. Выпускается в капсулах для приема внутрь по 100 мг. Суточная доза для взрослых при висцеральных микозах — 200-400 мг. Он назначается при кандидозе, аспергиллезе, криптококкозе и других реже встречающихся микозах, а также при смешанных грибковых заболеваниях, что бывает на фоне глубокого иммунодефицита, в том числе при СПИД. Хорошая переносимость позволяет назначать препарат на длительные сроки (месяцы). Опыт применения препарата у детей еще не накоплен, однако при необходимости его использование возможно под контролем функций печени и почек. Накапливается в легких, печени и костях в концентрации в 2-3 раза выше, чем в крови. Препарат хорошо переносится, побочные эффекты отмечаются у 10-12% больных: тошнота, рвота, головная боль, головокружение, гипока-лиемия. Может усиливать кардиотоксический эффект антигистаминных препаратов 2-го поколения (терфенадин).

В таблице 12-1 приведены сводные данные по основным системным антимикотическим препаратам, применяющимся в педиатрической пульмонологии.

Страниц: 1 2 3 4