Ожирение — избыточное накопление жира в организме, приводящее к увеличению массы тела более чем на 20% по сравнению со средними нормальными величинами (М. И. Балаболкин, 1991).

При определении степени ожирения получил распространение индекс Кетле — отношение массы тела (в кг) к росту (в м) в квадрате. Нормальное значение индекса Кетле составляет 20-24.9; при индексе 25-29.9 констатируется ожирение I ст.; при индексе 30-40 — ожирение II ст.; при индексе более 40 — ожирение III степени.

Лечебная программа при ожирении.

1. Этиологическое лечение (при вторичном ожирении).
2. Лечебное питание.
3. Фармакологическое лечение.
4. Режим физической активности и лечебная физкультура.
5. Физиотерапевтическое лечение, массаж.
6. Психотерапевтическое лечение.
7. Лечение осложнений.
8. Санаторно-курортное лечение.
9. Хирургическое лечение.

1. Этиологическое лечение

Прежде чем приступить к лечению ожирения, следует выяснить его происхождение. Этиологическое лечение возможно при так называемом вторичном ожирении: гипоталамо-гипофизарном, церебральном и эндокринном.

Лучевое или нейрохирургическое лечение по поводу опухоли головного мозга (в гипоталамо-гипофизарной области), тщательное лечение воспалительных процессов (арахноидитов, менингоэнцефалитов) и их отдаленных последствий с использованием натрия тиосульфата, проведение дегидратации головного мозга восстанавливают нормальное взаимодействие между гипоталамическими центрами аппетита и насыщения, нормализуют пищевое поведение больного, способствуют снижению массы тела.

Лечение эндокринных заболеваний (гипотиреоза, болезни и синдрома Иценко-Кушинга, гипогонадизма, климактерического синдрома), разумеется, будет способствовать быстрейшей нормализации и значительному уменьшению массы тела.

Однако наибольшее число больных страдает первичным ожирением. В этом случае этиологическое лечение практически невозможно.

В лечении первичного ожирения используются все направления вышеизложенной лечебной программы, исключая первое — этиологическое лечение. При лечении вторичного ожирения лечебная программа выполняется полностью. Целью лечения является максимально возможное улучшение и поддержание эмоционального и физического здоровья (В. М. Боголюбов, М. Н. Мокина, М. В. Лукашева, 1980). Основным принципом вышеизложенной комплексной программы лечения является выраженное преобладание расхода энергии над энергетической ценностью пищи, получаемой в течение суток.

2. Лечебное питание

Лечебное питание является важнейшим мероприятием в комплексной программе лечения ожирения.

Основными принципами лечебного питания при ожирении являются следующие:

• назначение редуцированной диеты № 8 с низкой энергетической ценностью; степень сокращения энергетической ценности рациона должна быть пропорциональна степени превышения массы тела. Вначале необходимо произвести определение величины идеальной массы больного с учетом его физической активности и характера работы, рассчитать энергетическую ценность рациона для идеальной массы тела и, наконец, энергетическую ценность диеты для данного больного (методики расчета приведены в гл. “Лечение сахарного диабета”). При выраженном ожирении энергетическая ценность пищевого рациона должна быть меньше нормальной потребности на 30-40%;
• ограничение употребления углеводов, особенно легко усваивающихся, являющихся основным поставщиком энергии и легко превращающихся в организме в жир. Ограничение употребления углеводов необходимо еще и потому, что углеводистая пища подавляет продукцию в мозговых структурах серотонина, который препятствует увеличению массы тела;
• ограничение количества жиров; количество энергии, которое может быть обеспечено жирами, не должно превышать 30% общей энергетической ценности диеты. При этом следует учесть, что 50% общего количества жира должны составлять растительные жиры, так как они активируют процессы липолиза;
• создание чувства сытости путем назначения малокалорийной, но значительной по объему пищи (сырые овощи, фрукты, блюда с добавлением метил целлюлозы и др.);
• многократное (до 5-6 раз в сутки) питание малыми порциями, что устраняет чувство голода, и исключение продуктов, возбуждающих аппетит (острые закуски, пряности и др.);
• ограничение соли (до 5 г) в пище и ограничение жидкости (до 1-1.5 л);
• обязательное ежедневное употребление грубоволокнистой клетчатки;
• использование так называемых зигзагов в питании (контрастные, разгрузочные дни).

Перечень рекомендуемых продуктов и блюд в составе диеты № 8.

Хлеб и хлебобулочные изделия: хлеб черный, преимущественно с отрубями, 100-150 г в день. Если масса тела уменьшается медленно, количество хлеба следует уменьшить, так как хлеб богат углеводами. Полезен белковый хлеб, так как он содержит в 2 раза меньше углеводов по сравнению с обычным хлебом.

Супы: преимущественно овощные; 2-3 раза в неделю разрешаются супы на мясном, рыбном бульоне (не более 1/2 тарелки).

Блюда из мяса и птицы: нежирные сорта мяса (тощая говядина, 1-2 раза в 10 дней нежирная баранина, кролик, постная свинина), нежирная птица, диетические сосиски. Мясо и птица употребляются в отварном, иногда в заливном виде — до 100-150 г в день.

Блюда из рыбы: нежирные сорта рыбы (судак, треска, щука, сазан, навага) преимущественно в отварном, заливном виде; рыбу можно заменить мясом в соотношении 1.5:1.

В суточном рационе должно быть не менее 400-500 г содержащих белок продуктов (мясо, рыба, творог). Следует также употреблять продукты моря (мидии, кальмары и др.).

Блюда и гарниры из овощей и лиственной зелени: капуста, салат, редис, огурцы, кабачки, помидоры. Блюда из картофеля ограничивают.

Блюда и гарниры из круп, бобовых и макаронных изделий: не рекомендуются или употребляются лишь изредка за счет уменьшения количества хлеба.

Блюда из яиц: 1 яйцо всмятку 1 раз в 1-2 дня.

Молоко и молочные продукты и блюда из них. молоко, простокваша, кефир, сметана (1-2 столовые ложки в блюда), неострый сыр, творог обезжиренный 100-200 г в день в натуральном виде или в виде сырников, пудингов, творожников.

Фрукты, ягоды: кислые и кисло-сладкие сорта фруктов и ягод (яблоки, лимоны, апельсины, красная смородина, клюква, крыжовник) до 200 г в день в сыром виде и в виде компотов без сахара.

Закуски: салаты, винегреты, заливная нежирная рыба, нежирная ветчина, докторская колбаса.

Напитки: чай, чай с молоком, некрепкий кофе, томатный сок, фруктово-ягодный сок из кислых сортов фруктов и ягод. Общее количество жидкости (вместе с супом, молоком, простоквашей, компотами, напитками) составляет 4-5 стаканов в сутки.

Жиры: сливочное и растительное масло 40 г в день (для приготовления пищи).

Соль: блюда готовятся без соли, выдается 5 г соли на день для добавления в блюда.

Запрещаются: конфеты, шоколад, кондитерские изделия, сдоба, мороженое, жирное мясо, алкоголь, острые, пряные, копченые блюда, перец. Вместо сахара целесообразно применять сахароза-менители (см. гл. “Лечение сахарного диабета”).

В. А. Оленева (1992) приводит три варианта редуцированных диет для больных ожирением (табл. 36).

Табл. 36. Редуцированные по энергетической ценности диеты для больных ожирением

Варианты диеты N8	Белки,г	Жиры,г	Углеводы,г	Энергетическая ценность, ккал
8б (максимальная редукция)	40-50	30-40	50-70	830-840
8 (основная диета)	100-110	80-90	120-150	1600-1850

Наиболее правильной методикой диетотерапии ожирения считается постепенное снижение калорийности в рационе больного.

Если необходимая энергетическая потребность больного в зависимости от массы его тела и степени физической активности соответствует энергетической ценности основной диеты № 8, то следует начать лечение с нее.

Примерное меню диеты № 8 (1635 ккал) (В. А. Оленева, 1992).

Первый завтрак

• Творог кальцинированный — 100 г
• Морковь тушеная — 200 г
• Кофе с молоком без сахара — 200 г
• Второй завтрак
• Салат из свежей капусты без соли со сметаной — 170 г

Обед

• Щи вегетарианские (1/2 порции) — 200 г
• Мясо отварное — 90 г
• Горошек зеленый без масла — 50 г
• Яблоки свежие — 100 г

Полдник

• Творог кальцинированный — 100 г
• Отвар шиповника — 180 г

Ужин

• Рыба отварная (судак) — 100 г
• Рагу из овощей (1/2 порции) — 125 г

На ночь

• Кефир — 180 г

На весь день

• Хлеб ржаной — 150 г
• Содержание в диете белков — 84 г, жиров — 76.5 г, углеводов — 153.3 г.
• Если энергетическая ценность рациона пациента превышает энергетические потребности, следует применить умеренно редуцированную диету № 8а.

Примерное меню диеты № 8а для больных ожирением (1200 ккал).

Первый завтрак

• Мясо отварное — 90 г
• Салат овощной на растительном масле — 150 г
• Кофе с молоком без сахара — 200 г

Второй завтрак

• Яблоки свежие — 100 г

Обед

• Борщ вегетарианский (¹/₂ порции) — 250 г
• Рыба отварная — 100 г
• Капуста, тушеная на растительном масле — 150 г

Полдник

• Молоко (1 стакан) — 180 г

Ужин

• Рулет мясной, фаршированный омлетом, запеченный — 90 г

На ночь

• Кефир (1 стакан) — 180 г
• Содержание в диете белков — 68.8 г, жиров — 64 г, углеводов — 86.4 г.

Если больной удовлетворительно переносит эту диету, то она назначается до тех пор, пока продолжается уменьшение массы тела. Если уменьшение массы тела прекращается, больного переводят на более строгий вариант диеты № 86.

Примерное однодневное меню диеты № 86 (839 ккал) (В. А. Оленева, 1992).

Первый завтрак

• Салат овощной на растительном масле — 150 г
• Кофе черный без сахара — 100 г

Второй завтрак

• Яблоки свежие — 100 г

Обед

• Щи вегетарианские (1/2 порции) — 250 г
• Курица отварная — 100 г

Полдник

• Отвар шиповника (1 стакан) — 180 г

Ужин

• Рагу из овощей (Уг порции) — 125 г

На ночь

• Кефир (1 стакан) — 180 г

Содержание в диете белков — 53.8 г, жиров — 40.9 г, углеводов — 60.8 г.

Эта диета назначается на короткий промежуток времени (не более 2-3 недель) и только в условиях стационара, так как в ней значительно снижено количество белка.

Уменьшение энергетической ценности до величин ниже 630-700 ккал нежелательна, так как это будет вызывать развитие кетоацидоза, гипонатриемии, гипокалиемии, гиперурикемии.

Целесообразна также методика лечения ожирения, предлагаемая В. Г. Барановым (1977). По его мнению, если масса тела повышена умеренно и избыток фактической массы не превышает 50% по сравнению с идеальной, можно применить сравнительно нестрогий диетический режим. Необходимо в два раза уменьшить прием продуктов, богатых углеводами (сахар, сахаристые продукты, черный и белый хлеб, крупы, макароны, картофель, бананы, виноград, бобовые) и жирами (сливочное и растительное масло, сало, сметана, сливки). Для уменьшения чувства голода необходимо использовать продукты, богатые белками (250 г мяса, 250-300 г творога, 2-3 стакана простокваши, молока, кефира). Одновременно следует принимать поливитаминные препараты.

Диету необходимо соблюдать до тех пор, пока масса тела не достигнет уровня, рекомендованного врачом.

Если масса тела не уменьшится или даже будет увеличиваться, то следует перейти на более строгую диету со следующим суточным количеством продуктов.

• Мясо (нежирное) — 250-300 г или рыба — 300-350 г
• Кефир, простокваша, молоко (нежирные) — 2-3 стакана
• Масло — 5 г
• Хлеб черный — 50 г
• Сахар — 5 г
• Овощи, бедные углеводами — 600-800 г
• Фрукты, бедные углеводами, или ягоды — до 600 г
• Дополнительное количество воды — 500 г
• Поливитамины — 2-3 драже

Один раз в неделю необходимо определять массу тела. Если в течение первых двух недель масса тела уменьшилась на 3 кг или более, то можно приступить к расширению диеты, добавляя хлеба 50 г, масла 5 г, сахара 5 г. Если масса тела продолжает уменьшаться, через месяц производится вторая аналогичная прибавка. Эту диету следует соблюдать до тех пор, пока не наступит уменьшение массы тела до необходимого уровня.

Больные ожирением должны обязательно ежедневно употреблять с пищей грубоволокнистую клетчатку, так как она снижает аппетит, потребность в пище, способствует похуданию, улучшает показатели липидного обмена (подробно см. в гл. “Лечение сахарного диабета”).

Кроме основной диеты N° 8, необходимо 1-2 раза в неделю проводить разгрузочные дни. М. Н. Егоров и Л. М. Левитский рекомендуют следующие разгрузочные дни: а) углеводные (преимущественно фруктово-овощные); б) жировые (главным образом сметанные); в) белковые; г) комбинированные и комплексные.

Углеводные разгрузочные дни. К ним относятся яблочные, огуречные, компотные и сыроовощные дни. Эти диеты содержат углеводы преимущественно в виде растительной клетчатки, достаточное количество микроэлементов, витаминов, мало белков. В этих диетах практически отсутствуют жиры.

Чаще всего применяются яблочные дни (1.5 кг сырых или печеных яблок на сутки на 5 приемов через 3 ч); огуречные дни (2 кг огурцов на 5 приемов в течение дня), огурцы имеют малую калорийность и содержат тартроновую кислоту, которая уменьшает превращение углеводов в жиры; сыроовощные дни (наряду с огурцами и яблоками употребляются помидоры, редис, салат, репа, редька, гранаты, кислые сорта слив, вишня, клюква, красная смородина, арбузы, другие фрукты и ягоды — 1.5-2 кг на день); компотные дни (1-1.5 л компота из 150-200 г сухофруктов на день).

Углеводные разгрузочные дни хорошо переносятся больными, обеспечивают удовлетворительную насыщаемость.

Противопоказания к углеводным разгрузочным дням: обострение хронического гастрита, язвенной болезни, хронического колита.

Жировые разгрузочные дни. Использование жиров в разгрузочных днях тормозит переход углеводов в жиры, уменьшает гиперинсулинизм, стимулирует липолиз. Чаще всего рекомендуют сметану или сливки. Сметану назначают на пять приемов по 75-100 г, два раза больной получает кофе с молоком (без сахара). Сливки назначают в количестве 500-750 мл в день равными порциями каждые 3 ч с кофе или чаем без сахара.

Противопоказания к жировым разгрузочным дням: холецистит, гепатит, выраженный атеросклероз, хронический колит.

Белковые разгрузочные дни. Повышают специфическое динамическое действие пищи, обеспечивают достаточную насыщаемость, не вызывают гиперинсулинизма, способствуют мобилизации жира из жировых депо. Используют кефир, творог, простоквашу, мясо, рыбу.

Творог употребляется по 100-150 г 4 раза в день с 15 г сметаны, простокваша или кефир — по 1.5 л в день (6 раз по 250 мл).

Нежирное мясо рекомендуется в отварном виде по 250-350 г в сутки без соли (по 50-60 г 5 раз в день с капустным гарниром). Можно использовать нежирные сорта рыбы (треска, судак) в том же количестве.

Комбинированные разгрузочные дни. Предусматривают различные сочетания продуктов.

Рисово-яблочный день — больной получает 3 порции рисовой каши (25 г риса, 150 мл молока на каждую порцию) и 800 г сырых или печеных яблок.

Творожно-простоквашные дни — (3 порции творога и 3 порции простокваши по 200-300 мл).

Д. Я. Шурыгин, П. О. Вязицкий, К. А. Сидоров предлагают следующий комбинированный разгрузочный день:

• завтрак — 100 г сыра и 1 стакан черного кофе без сахара;
• обед — 2 яйца всмятку и 1 стакан черного кофе без сахара;
• ужин — 200 г творога и 1 стакан слабого чая без сахара.

Комплексные разгрузочные дни. Включают применение разгрузочного дня (углеводного, белкового или жирового) в комбинации с однократным приемом 50 мг гипотиазида или 40 мг фуросемида.

По мнению Д. Я. Шурыгина, наиболее эффективными являются углеводные (яблочные) и белковые (кефирные) разгрузочные дни, которые следует назначать 2 раза в неделю.

В различных изданиях, посвященных лечению ожирения, приводятся различные виды лечебных диет, но независимо от вида диеты, ее состава незыблемым остается положение о необходимости применения редуцированных диет с учетом энергетической потребности больного в зависимости от степени превышения массы тела по сравнению с идеальной, степени физической активности и характера работы.

Лечение полным голоданием. В настоящее время по-прежнему рекомендуется многими специалистами, но отношение к нему сейчас все-таки более сдержанное. Лечение полным голоданием возможно лишь в специализированных стационарах в связи с развитием большого количества осложнений. При голодании наступает уменьшение диуреза, задержка воды, что может привести к развитию острой сердечной и острой почечной недостаточности. Возможно также накопление в крови мочевой кислоты и обострение подагры.

В связи с вышеизложенным более целесообразно проводить короткие курсы голодания — 7-дневные (при этом среднее уменьшение массы тела составляет 1.2 кг в день) и даже 2-3-дневные. Такой метод лечения голоданием является наиболее щадящим.

Больной должен постоянно придерживаться субкалорийной диеты. Существовавшее прежде представление о том, что после 26 лет количество жировых клеток уже не возрастает, пересмотрено: оно может увеличиваться в течение всей жизни, стимулируется перееданием, не подвергается инволюции.