Родоразрешение женщин с заболеваниями сердца производится преимущественно через естественные родовые пути. При компенсированном кровообращении во время беременности или начальных стадиях его недостаточности, ликвидированных к сроку родов, выключения потуг не требуется. Оно производится путем наложения акушерских щипцов при недостаточности кровообращения I и НА ст. у первородящих и IIA ст. у повторнородящих независимо от заболевания сердца, вызвавшего декомпенсацию; при недостаточности кровообращения IIБ ст. во время беременности, перешедшей к сроку родов в I или IIA ст; при нарушении кровообращения во время родов; при приступах коронарной недостаточности во время беременности или во время родов; при высокой легочной гипертензии; при мерцательной аритмии; при компенсированном пороке, если второй период родов затягивается дольше 30—40 мин. Гемодинамические исследования показывают, что по сравнению с другими методами родоразрешения наименьшие сдвиги в системе кровообращения происходят именно при родах с выключением потуг.
Кесарево сечение показано при недостаточности кровообращения IIБ, III ст , сохранившейся к сроку родов независимо от заболевания, вызвавшего декомпенсацию, при септическом эндокардите; при острой сердечной недостаточности, наблюдавшейся во время беременности или развившейся в родах; при высокой легочной гипертензии, сочетающейся с недостаточностью кровообращения IIБ — III ст.
В. Н. Серов и соавт. (1980), Л В. Ванина и соавт. (1980) формулируют показания к кесареву сечению, исходя из морфологических дефектов клапанов (формы порока сердца) и миокарда (активности воспалительного процесса). Нам представляется возможным ориентироваться на тяжесть декомпенсации кровообращения, тем более, что все формы патологии, указываемые этими авторами, протекают с тяжелой недостаточностью кровообращения или угрожают развитием таковой.
В родах необходимо проведение специальной терапии, особенно у декомпенсированных больных Помимо постоянной оксигенации, требуется введение (внутривенно) в конце первого периода родов 0,5—1 мл коргликона или строфантина с 20 мл 40% раствора глюкозы и 4 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты У больных с легочной гипертензией, кроме сердечных гликозидов, показано введение 10 мл 2,4% раствора эуфиллина в 10 мл раствора глюкозы.
Некоторые больные вынуждены систематически принимать антикоагулянты. Как известно, препараты непрямого действия (фенилин, синкумар) беременным противопоказаны; в том случае, если женщина их все же принимает, то с 37 нед беременности следует эти препараты заменить гепарином. Последний назначают по 5000—10 000 ЕД 2—3 раза в сутки подкожно. Наиболее простым методом контроля при проведении гепаринотерапии является определение времени свертывания крови по Ли — Уайту. Доза гепарина остается адекватной, если спустя 4 ч время свертывания крови превышает нормальные показатели в 2—3 раза. По мнению А. Д Макацария (1985), наиболее точными методами контроля гепаринизации являются укорочение активированного частичного тромбопластинового времени (менее 25 с при норме 30—40 с) и активированного времени рекальцификации (менее 50 с при норме 60—70 с), а также показатель r + К на тромбоэластограмме (менее 17 мм при норме 20—27 мм). С началом родовой деятельности введение гепарина следует прекратить и возобновить его через 4—6 ч после родов, при отсутствии кровотечения Применение непрямых антикоагулянтов вплоть до родов нежелательно, так как они, проникая в кровь плода, могут у него вызвать внутричерепное кровоизлияние. Для профилактики этого осложнения показано введение препаратов витамина К [Freeman R., 1975].
Клинические наблюдения показывают, что у большинства женщин, принимающих антикоагулянты, кровотечение ни во время, ни после родов не развивается, так как маточный гемостаз, вероятно, больше зависит от сокращения миометрия, чем от факторов свертывания крови Однако рисковать не следует и нужно стремиться вести роды так, чтобы избежать разрывов мягких тканей родовых путей.
Роды у женщин с декомпенсацией кровообращения лучше вести в полусидячем положении больной для сведения к минимуму увеличения объема крови за счет притока из нижних конечностей Полусидячее положение позволяет также облегчить дыхание больной при наличии застоя крови в легких.
Наблюдение за больной в процессе родов заключается, кроме оценки акушерской ситуации, в определении частоты пульса, дыхания и артериального давления каждые 30—60 мин. Каждые 1—2 ч следует производить аускультацию легких для своевременного обнаружения появления хрипов. У больных с риском возникновения аритмии полезно частое наблюдение за ЭКГ с помощью кардиоскопа. Ежечасное определение количества мочи может позволить рано выявить застойные явления (уменьшение диуреза).
Самого серьезного внимания требует третий период родов, так как именно в это время происходят быстрые изменения гемодинамики, и нередко сразу же после родов внезапно развивается нарушение кровообращения. Видимо, это обусловлено быстрой мобилизацией жидкости из внесосудистого пространства, а также резким оттоком крови из нижних конечностей, что связано с опорожнением матки и исчезновением сдавления нижней полой вены.
Как известно, в органах брюшной полости происходит депонирование крови. Это обстоятельство должно быть использовано при пороках сердца, сопровождающихся легочной гиперволемией (митральный стеноз, комплекс Эйзенменгера, септальные дефекты). Так, во избежание быстрого переполнения легких кровью и отека легких после родов не следует класть тяжесть на живот родильницы Не следует этого делать и при пороках с узкой легочной артерией (стеноз ее, тетрада Фалло) для предотвращения острой правожелудочковой недостаточности, и при септальных дефектах, и при открытом артериальном протоке, чтобы не создавать условий для сброса крови справа налево. При пороках сердца с увеличенным сердечным выбросом (аортальная недостаточность, митральная недостаточность), наоборот, после родов необходимо положить тяжесть на живот для уменьшения депонирования крови и обеспечения ее достаточного притока к сердцу во избежание гиповолемии, гипоксии мозга и коллапса. Роженицам, которым угрожает кровотечение, а к ним как раз и относятся больные пороками сердца, сразу после родов вводят окситоцин внутривенно или метилэргометрин в мышцу. Последний препарат предпочтительнее, так как он способствует улучшению кровоснабжения легких.
Роды и кесарево сечение у беременных с заболеваниями сердца следует проводить при тщательном обезболивании во избежание прогрессирования сердечной недостаточности и развития отека легких. Тщательно обезболивать следует и другие акушерские операции, в частности наложение акушерских щипцов, ручное вхождение в матку, ушивание поврежденных тканей. Перед прерыванием беременности так же, как и перед родами, больным необходимо провести лечение кардиотоническими средствами, а по показаниям — и противоревматическими. Аборт, влагалищное родоразрешение или абдоминальное кесарево сечение рекомендуется производить при некотором (хотя бы временном) улучшении состояния больной. При декомпенсированном заболевании сердца для обезболивания операции аборта не следует применять сомбревин, так как он отрицательно влияет на гемодинамику.
Родильницы с заболеваниями сердца нуждаются в столь же тщательном наблюдении и лечении, как беременные и роженицы. Наиболее опасны первые часы после родов, когда происходят резкие гемодинамические сдвиги. Независимо от способа родоразрешения после родов существуют два критических периода. с первых часов до 3—5-го дня, когда нарастают явления сердечной недостаточности (поэтому до 5-го дня необходимо соблюдение постельного режима даже у больных с компенсацией кровообращения), и к концу первой недели после родов, когда увеличивается возможность обострения ревматизма. В связи с этим выписка женщин из родильного дома разрешается лишь после ликвидации признаков недостаточности кровообращения, на что уходит обычно не менее 2 нед. При отсутствии компенсации кровообращения в течение 3—4 нед больная должна быть переведена в терапевтическим стационар. При недостаточности кровообращения II—III стадии кормление ребенка грудью противопоказано Реабилитационные мероприятия проводит на дому участковый терапевт, под наблюдение которого выписывается больная.