Острая сердечная недостаточность у беременных

Острая сердечная недостаточность развивается у беременных с пороками сердца, реже — при гипертонической болезни. Острая левожелудочковая недостаточность проявляется клинической картиной сердечной астмы или отека легких, правожелудочковая— застоем крови в венах большого круга кровообращения.

Сердечная астма и отек легких чаще всего возникают при митральном стенозе вследствие несоответствия притока крови из легких к сердцу и ее оттока и развиваются обычно ночью. Больная просыпается от ощущения удушья, вынуждена садиться в постели, спустив ноги; появляется состояние возбуждения, дыхание открытым ртом, лицо и верхняя половина тела покрываются каплями пота, развивается цианоз, отчетливо видимый на фоне бледной кожи. Вены шеи набухают, дыхание учащается до 30—40 в 1 мин, вдох затруднен. Приступ нередко начинается с сухого кашля. Сердечная астма может перейти в отек легких. В этом случае, кроме указанных симптомов, появляются пенистая, жидкая, розовая от примеси крови мокрота, клокочущие, слышимые на расстоянии хрипы и обильное количество мелко-, средне- и крупнопузырчатых влажных хрипов, распространяющихся вверх от нижних отделов легких. Пульс достигает 120—150. Тоны сердца становятся глухими или не выслушиваются из-за шумного дыхания и хрипов в легких. Состояние больной при отеке легких крайне тяжелое.

Лечение приступов острой левожелудочковой недостаточности следует проводить на месте, в палате. Женщине необходимо сесть, спустив ноги с кровати. Все лекарственные средства вводят внутривенно. А. В. Сумароков и В. С. Моисеев (1986) считают, что медикаментозное лечение следует начинать с введения 15 мг морфина. Этот препарат оказывает успокаивающее действие, уменьшает адренергические, вазоконстрикторные стимулы. Морфин может быть заменен 1 мл 2% раствора пантопона; слабее действует промедол (1 мл 2% раствора). Наркотики угнетают и дыхательный центр плода, но их применение диктуется жизненной необходимостью. Для предотвращения рвоты вместо атропина, расслабляющего мышцы шейки матки, вводят дипразин, димедрол или супрастин. Нередко этих мер бывает достаточно для купирования приступа сердечной астмы. Если он в течение нескольких минут не проходит, следует наложить жгуты на конечности, сдавив вены, но не артерии (пульс должен прощупываться). Одновременно жгуты накладывают не более чем на две конечности поочередно Держать жгуты следует не более 20 мин. Наложение жгутов позволяет ограничить приток крови к сердцу и в известной мере заменяет кровопускание, производить которое у беременных в связи с предстоящими родами не рекомендуется. Наложение жгутов противопоказано при периферических отеках, тромбофлебите, геморрагическом диатезе, коллапсе. Обязательным является введение 1 мл 0,05% раствора строфантина или (при непереносимости) 1 мл 0,06% раствора коргликона в 20 мл изотонического раствора натрия хлорида или 20 мл 40% раствора глюкозы, если известно, что уровень сахара в крови у больной нормальный. Очень полезно введение 10 мл 2,4% эуфиллина с 10 мл изотонического раствора NaCl или 10 мл 40% глюкозы для уменьшения давления в системе легочной артерии, улучшения коронарного кровообращения, снятия бронхоспазма и усиления мочевыделения.

Эуфиллин особенно полезен при сомнении в диагнозе (сердечная или бронхиальная астма?), когда введение морфина опасно. Применяют также ганглиоблокаторы короткого действия: гигроний 50 — 150 мг в 200 мл 5% раствора глюкозы. Для разгрузки вводят лазикс: 2—4 мл при сердечной астме и 8—20 мл при отеке легких (с 10 мл изотонического раствора NaCl) или 50—100 мг урегита. С начала лечения больная должна получать увлажненный кислород, который вводят через носовой катетер. При отеке легких кислород следует пропустить через 96% спирт, являющийся пеногасителем. Для уменьшения повышенной проницаемости легочных капилляров вводят 125—300 мг гидрокортизона или 90—150 мг преднизолона в 100 мл 5% раствора глюкозы Слизь, пену из верхних дыхательных путей удаляют через катетер, соединенный с отсосом. В тяжелых и затянувшихся случаях производят интубацию и переводят больную на искусственную вентиляцию легких под повышенным давлением с предварительным отсасыванием жидкости из трахеи и бронхов.

Акушерская тактика у беременных с заболеваниями сердца в значительной мере определяется наличием и степенью выраженности недостаточности кровообращения и активности ревматизма. Эти вопросы, как и диагноз порока сердца, должны быть уточнены в ранние сроки беременности. Женщин с заболеваниями сердца следует поставить на диспансерный учет у терапевта женской консультации. Независимо от состояния их госпитализируют 3 раза: в 8—10 нед беременности для уточнения диагноза и решения вопроса о возможности ее сохранения, в 28— 30 нед — в период наибольшей гемодинамической нагрузки на сердце и за 3 нед до срока родов — для подготовки к ним. Появление признаков недостаточности кровообращения или обострения ревматизма является показанием для госпитализации при любом сроке беременности.

Л. В. Ванина и И. Л. Кореневская (1980) применили вело-эргометрическую пробу для суждения о состоянии кровообращения. Эта проба дает возможность еще в ранние сроки беременности прогнозировать переносимость больной нагрузки, связанной с течением беременности и родов. Авторы считают, что использование велоэргометрии может явиться одним из критериев в решении вопроса о сохранении или досрочном прерывании беременности. Правда, О. М. Елисеев (1983) полагает, что хорошее функциональное состояние миокарда в начале беременности еще не определяет отсутствие риска возникновения отека легких в дальнейшем, так как анатомически умеренный стеноз в условиях измененной гемодинамики, характерной для беременности, может оказаться функционально значительным.

Выявление признаков недостаточности кровообращения или обострения ревматизма в ранние сроки беременности служит показанием для ее прерывания, поскольку необходимые лечебные средства, будучи применены в эти сроки, неблагоприятно влияют на развитие плода. После 12 нед лечение невозможно. При отсутствии эффекта от медикаментозной терапии показано кардиохирургическое лечение. Когда операция но каким-либо причинам не может быть произведена, возникает необходимость прерывания беременности.

Л. В. Ванина (1972) предложила прогнозировать течение беременности и родов в зависимости от степени риска. К I степени риска относятся беременные с пороками сердца без выраженных признаков сердечной недостаточности и обострения ревматизма. Для И степени характерны начальные симптомы сердечной недостаточности и активная фаза ревматизма (I стадия); для III степени — признаки преобладания правожелудочковой недостаточности, наличие II стадии активности ревматизма, недавно возникшая мерцательная аритмия, легочная гипертензия II стадии, к IV степени — признаки левожелудочковой или тотальной недостаточности, наличие III степени активности ревматизма, кардио- или атриомегалия, длительно существующая мерцательная аритмия с тромбоэмболическими проявлениями, легочная гипертензия III стадии.

Н В. Азлина (1974) среди 2600 рожениц с пороками сердца I степень риска выявила у 52%, II — у 32%, III — у 10%, IV — у 6%. Среди рожениц с III—IV степенью риска наблюдалось наибольшее число больных с митральным стенозом. По мере возрастания степени риска отмечено повышение частоты преждевременных родов (при I степени — 6%, при IV —22%), укорочение длительности родового акта, повышение частоты патологической кровопотери в родах (при I—II степени — 7%, при IV степени — 33%), увеличение перинатальной смертности (при I степени 10%, при IV степени — 50%).

По данным Г. А. Паллади и Я. В. Метаксы (1982), патологическая кровопотеря осложняет послеродовой период у 17,6% женщин с пороками сердца, причем при недостаточности кровообращения I ст. кровотечение возникает у каждой 5—6-й роженицы, при II ст. — у каждой 2—3-й. Акушерские кровотечения обусловлены не только нарушением тонуса миометрия или застойными явлениями в маточно-плацентарной системе кровообращения, но чаще всего носят коагулопатический характер на фоне функциональной неполноценности застойной печени.