Заболевания разных систем у вершенных


ОЖИРЕНИЕ

Экзогенно-конституциональное ожирение наблюдается у 30— 40% населения, у женщин чаще, чем у мужчин Развитию ожирения у женщин в значительной степени способствуют начало половой жизни, беременность и роды, климакс, т. е гормональные факторы. Лактогенный гормон, вырабатываемый в период лактации, стимулирует в жировой ткани переход углеводов в жиры, что может быть причиной частого развития ожирения после родов.

При обследовании совместно с О.А. Тимофеевой 1000 беременных в женской консультации нами диагностировано ожирение у 16,8%, что соответствует данным других авторов.

Являясь заболеванием само по себе, ожирение, кроме того, рано и чаще приводит к развитию сердечно-сосудистых нарушений; у больных с ожирением в 3 раза чаще встречаются и неспецифические легочные болезни, обменные нарушения, сахарный диабет. В связи с этим жизнь больных укорачивается на 7—10 лет, а смертность после 40-летнего возраста увеличивается в 2 раза.

Развитию ожирения способствует несбалансированное питание с использованием большого количества легкоусвояемых углеводов, переходящих в организме в жиры; ограничение физической нагрузки в связи с механизацией производства, сидячим образом жизни, широким использованием транспорта; более активная эмоциональная деятельность, приводящая к расстройству центров, регулирующих аппетит, и т. д. Имеет значение наследственность. При нормальной массе тела родителей ожирение встречается только у 9% детей, при одном излишне полном родителе— у 50% детей При ожирении у обоих родителей дети с избыточной массой тела наблюдаются в 70% случаев.

В гипоталамусе имеются центры голода и насыщения Так как в современном обществе прием пищи регулируется не столько ощущением голода, сколько временем, то роль центра голода в регулировании приема пищи не имеет ведущего значения В связи с этим чувство насыщения, реализуемое через гипоталамический центр насыщения, приобретает особо важную роль в регуляции приема пищи. У людей с избыточной массой тела чувство насыщения отсутствует или значительно снижено.

Почти все железы внутренней секреции в той или иной степени принимают участие в возникновении и развитии ожирения. Поджелудочная железа реагирует на введение углеводов выделением инсулина При гипотиреозе уменьшение продукции тироксина ведет к понижению жирового обмена и избыточному отложению жира.

В развитии ожирения имеет значение нормальная функция гипофиза. Гипофиз содержит липотропины, которые значительно усиливают липолиз жировой ткани. В моче определяется жиромобилизующая субстанция (предположительно гипофизарного происхождения), причем у тучных ее экскреция снижена Поэтому ожирение может возникнуть вследствие недостаточной продукции жиромобилизующей субстанции. Гипофиз, кроме того, выделяет ряд других гормонов, участвующих в жировом обмене: соматотропный, лактогенный, тиреотропный, адренокортикотропный.

Ожирение редко вызывает какой-либо один этиологический фактор. Как правило, развитию ожирения способствует одновременно сочетанное воздгйствие нескольких факторов, при этом один из них может доминировать.

У больных с развившимся ожирением изменяются обмен веществ и функция эндокринных органов. У них наблюдаются гиперкортицизм, гипосекреция половых и соматотропного гормонов, снижение активности симпатико-адреналовой системы, ги-перинсулинизм и повышенный уровень свободных жирных кислот, триглицеридов. Гиперкортицизм сопровождается нарушением водно-солевого обмена с задержкой натрия и воды за счет минералокортикоидного действия глюкокортикоидов и гиперсекреции альдостерона.

Обращено внимание на изменения функции печени у беременных женщин, страдающих ожирением. И И Бенедиктов и Н. Н. Прохоров (1980), Э. А. Амбарцумян (1983) считают, что отклонения биохимических тестов, характеризующих функции печени по регуляции ею основных видов обмена веществ, и изменения печеночного кровотока указывают на наличие скрытой функциональной несостоятельности печени, проявляющейся уже в начале беременности и нарастающей к концу ее. Выявленные сдвиги могут быть объяснены наличием у беременных с ожирением жировой инфильтрации печени, являющейся закономерным спутником общего ожирения и характеризующейся малосимптомной клиникой (слабость, снижение работоспособности, небольшие боли или чувство полноты в области правого подреберья или надчревной области, диспепсические явления, увеличение печени) при многообразных изменениях функциональных проб печени (гипоальбуминемия и гиперглобулинемия, сдвиги осадочных проб, некоторое повышение активности аминогрансфераз, чаще ACT, повышенный уровень липидов в крови, иногда гипербилирубинемия).

Выделяют 3 формы ожирения:

  1. обменно-алимептарная (экзогенно-конституциональная) диагностируется у 70% людей с избыточной массой тела;
  2. церебральная — у 49%;
  3. эндокринно-обменная— у 16%. Каждая форма имеет 4 степени выраженности: при I степени фактическая масса тела превышает «идеальную» не более чем на 29%; при II степени фактическая масса тела превышает «идеальную» на 30—49%; при III степени избыток массы тела составляет 50—99%; при IV степени фактическая масса тела превосходит «идеальную» на 100% и более.

Существует много способов определения нормальной массы тела. Наиболее распространен показатель Брока: рост в см минус 100 равен нормальной массе тела. Этот показатель точен при росте 155—170 см.

При обследовании беременной женщины следует иметь в виду, что у больных ожирением появляется пастозность нижних конечностей, а иногда и лица, что обусловлено расширением лимфатических щелей и лимфостазом. Помимо того, при ожирении II—III степени у многих больных имеется нарушение кровообращения со скрытыми или явными отеками. Отеки при ожирении имеют сложный генез. В их образовании играют роль и гормональные сдвиги, в частности повышение секреции альдостерона и АДГ, а также повышение венозного давления.

Среди беременных с ожирением встречаются лица, склонные как к артериальной гипертензии, так и к артериальной гипотензии. Артериальная гипертензия возникает чаще, ее диагностируют у 20—30% тучных людей В Норвегии на 70 000 человек установлено, что увеличение массы тела на каждые 10 кг сопровождается повышением систолического давления на 3 мм, диастолического — на 2 мм рт. ст. Артериальная гипотензия встречается у 5% больных ожирением.

Почти у половины тучных беременных отмечаются снижение концентрационной способности почек, никтурия, у многих — протеинурия (меньше 1 г/л), иногда гематурия с лейкоцитурией и цилиндрурией.

Ожирение влияет на менструальную и репродуктивную функции женщин, Т. К. Шевченко (1978), обследуя тучных женщин, выявил нарушение менструального цикла в анамнезе у 15%, бесплодие— у 10%, самопроизвольные аборты — у 11,6%, преждевременные роды — у 12,5% и мертворождаемость у 5,8%. Процент осложнений был прямо пропорционален длительности и степени ожирения.

Во время беременности создаются условия для развития жировой клетчатки, биологический смысл которой заключается в защите плодного яйца и плодовместилища. В качестве стимулятора липогенеза наибольшее значение имеют, наряду с повышением продукции прогестерона, выделение хорионического гонадотропина и дефицит эстрогенов. Снижение продукции эстрогенов сопровождается понижением обмена веществ и окислительных процессов в тканях, отложением жира. Способствует ожирению нарушение углеводного обмена во время беременности. Секреция глюкокортикоидов надпочечниками и глюкагона поджелудочной железой вызывает состояние гипергликемии, в результате может снизиться функция поджелудочной железы с последующим усилением превращения углеводов в жиры. Ожирение во время беременности характеризуется избыточным отложением жира в области молочных желез, ягодиц, бедер и живота.

У больных ожирением беременность редко протекает без осложнений. Частота раннего токсикоза составляет 10—17%, угрожающего аборта —8%. Самым частым осложнением является поздний токсикоз беременных (25—63%), причем водянка развивается в 2 раза чаще, чем нефропатия. Поздний токсикоз появляется в 26—30 нед.

Перенашивание беременности отмечается у 10—20% женщин с ожирением, преждевременные роды —у 5—10%. Несвоевременное излитие околоплодных вод происходит у 10—40% рожениц. Одной из особенностей течения родов является слабость родовой деятельности (у 10—35% женщин), причем тяжесть этого осложнения увеличивается пропорционально степени ожирения. В связи со слабостью родовой деятельности чаще прибегают к оперативному родоразрешению: кесареву сечению, наложению акушерских щипцов, вакуум-экстракции плода. Эти операции производят у 10—28% рожениц с ожирением.

И. П. Иванов (1978) считает, что в увеличении частоты пере-нашивания беременности и развитии слабости родовой деятельности значительную роль играет нарушение нейрогормональных взаимоотношений (повышение в организме беременных уровня прогестерона и хорионического гонадотропина, снижение уровня эстрогенных гормонов), развившееся, по-видимому, вторично на фоне ожирения. При ожирении снижена активность всех уровней сложной нейрогормональной регуляции родовой деятельности; внутренняя пусковая система к концу беременности остается несовершенной, и при отсутствии сформированной родовой доминанты наступает перенашивание беременности, а впоследствии — слабость родовой деятельности.

Принимая во внимание частое рождение крупных плодов, в родах целесообразно применять перинео- или эпизиотомию.

Опасным осложнением родов и послеродового периода является гипотоническое кровотечение, встречающееся у 6—30% рожениц и родильниц. Начинаясь как гипотоническое, кровотечение усугубляется развитием постгеморрагической коагулопатии. При резком ожирении коагулопатические изменения крови более выражены. Имеет значение и нарушение функции печени.

Поздние токсикозы беременных, перенашивание беременности, аномалии родовой деятельности способствуют повышению частоты асфиксии плода и новорожденного. При прохождении по родовым путям крупного плода чаще возникают явления внутричерепной травмы и переломы ключицы.

Перинатальная летальность при ожирении невысока (10— 20%). В качестве причины мертворождаемости Т. К. Шевченко (1978) указывает на несвоевременную отслойку нормально расположенной плаценты.

Ожирение не является противопоказанием для беременности.

В. А. Кулавский (1978), И. П. Иванов (1978) считают, что беременных, страдающих ожирением, следует госпитализировать за 1—2 нед до срока родов для проведения мероприятий по профилактике перенашивания беременности и слабости родовой деятельности (назначение галаскорбина, гендевита, оксигенотерапии). С целью повышения активности систем, участвующих в наступлении родовой деятельности, и улучшения энергетических процессов в миометрии за 1—2 дня до родов следует назначить 10% раствор кальция хлорида, 40% раствор глюкозы с аскорбиновой кислотой, эстрогены Во время родов авторы рекомендуют шире использовать спазмолитики и обезболивающие средства. При слабости родовой деятельности наряду с общепринятыми родостимулирующими средствами целесообразно вводить 5—7 ЕД инсулина, 30—50 мг гидрокортизона. Важно своевременно устранить утомление роженицы, корригировать кислотноосновное состояние введением 5% раствора натрия гидрокарбоната (200 мл), проводить профилактику кровотечения в послеродовом и ранне послеродовом периодах.

Целью лечебно-профилактических мероприятий при ожирении являются попытка восстановления нарушенных обменных процессов, создание отрицательного энергетического баланса. Это возможно при урегулировании режима и характера питания, т. е. при снижении калорийности пищи и повышении физической активности. Поскольку повышенное образование жира и отложение его в организме идет в основном за счет перехода углеводов в жиры, калорийность пищи должна быть уменьшена за счет углеводов до 2500 ккал (10 467 кДж) в сутки. Углеводы должны поступать в виде продуктов, содержащих растительную клетчатку: хлеб, овощи, фрукты, ягоды Количество сахара, варенья, конфет, меда должно быть резко сокращено. Между тем больные должны получать не менее 100—130 г/сут углеводов. Рекомендации многих акушеров сократить потребление углеводов до 45—50 г в день нельзя считать убедительными, так как известно, что резкое ограничение углеводов усиливает переход белков в углеводы, и это ведет к изменению клеточного состава в организме Кроме того, резкое ограничение углеводов в пище может привести к кетозу, особенно при достаточном содержании жира в рационе питания больной.

80—90 г жиров должны поступать в виде сливочного, растительного масла. Свиной, говяжий жир и маргарин не рекомендуются Потребление белков — основного пластического материала для развивающегося плода и важной составной части гемоглобина— уменьшать не нужно. Мясо, рыба, яйца, молоко нужны беременным женщинам независимо от того, каким заболеванием они страдают. При ожирении, особенно развившемся во время беременности, питание должно быть 5— 6-разовым, с ограничением поваренной соли до 5 г и сохранением витаминов и микроэлементов (во фруктах, овощах, соках) Особое внимание нужно обратить на питание в период дородового отпуска, так как в это время меняются условия труда и сокращаются энергозатраты, поэтому калорийность пищи должна быть снижена. Если беременная женщина почему-либо находится на постельном режиме, калорийность пищи нужно уменьшить еще на 25—40%.

При правильном питании прибавление массы тела во вторую половину беременности не должно превышать 300 г в неделю. Полезно проводить разгрузочные дни (творожные, яблочные, молочные) 1 раз в 1—2 нед. При проведении «творожного дня» принимают 500—600 г творога с 1 стаканом кефира или двумя стаканами чая без сахара. При «фруктовых», «ягодных» днях беременная получает 1,5 кг фруктов или ягод в день; при «кефирных» или «молочных» днях—1,5 л напитка в день. Разгрузочные дни проводятся в состоянии покоя (в постели). Под влиянием лечения диетой нормализуется соотношение между жировой и мышечной тканью, нарастает активность липолитических ферментов, снижается уровень холестерина, фосфолипидов и общих липидов в крови.

Помимо ограниченного по калорийности, но сбалансированного питания, для предотвращения избыточного отложения жира рекомендуется лечебная гимнастика, значение которой заключается в увеличении энергозатрат, активизировании адреналовых механизмов, способствующих мобилизации жира из депо. Диета и лечебная гимнастика должны быть подобраны индивидуально с учетом срока беременности, степени ожирения и сопутствующих осложнений.

В связи с тем, что у женщин с ожирением нередко удается выявить скрытое течение сахарного диабета (нарушение толерантности к глюкозе), а на этом фоне осложнения беременности, свойственные тучным женщинам, встречаются чаще (поздний токсикоз, гипотоническое кровотечение, антенатальная гибель плода), необходимо женщинам, страдающим ожирением, 2—3 раза в течение беременности определять сахар крови.

Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter.