АППЕНДИЦИТ
Аппендицит — воспаление червеобразного отростка слепой кишки. Острый аппендицит — самое частое заболевание брюшной полости. Острый аппендицит чаще наблюдается у женщин. По данным ряда авторов, частота аппендицита у беременных женщин достигает 0,7—1,4% [Русанов А. А., 1979; Савельев В. С. и др., 1986], т. е. чаще, чем в общей популяции. Летальность беременных от аппендицита за последние 40 лег снизилась с 3,9 до 1,09% [Репина М. А. и Ходжаева Э Д, 1983]. Однако она выше, чем у небеременных женщин.
Простые формы острого аппендицита у беременных встречаются в среднем в 63%, деструктивные — в 37% случаев. Повторные приступы острого аппендицита бывают у беременных в 30—50% случаев [Персианинов Л С, 1975] Приступы аппендицита в 3 раза чаще возникают в первую половину беременности, чем во вторую и во время родов.
Аппендицит осложняет течение беременности Во второй половине беременности не происходит осумкования периаппендикулярного выпота при перфорации червеобразного отростка, развивается разлитой перитонит. Образующиеся спайки с маткой вызывают активацию сократительной деятельности матки, что приводит к прерыванию беременности у 3,2—2,7% женщин [Репина М. А. и Ходжаева Э Д, 1983; Савельев В. С. и др., 1986].
Приступ аппендицита начинается с острой боли в животе. Боль локализуется в области пупка, распространяется по всему животу, позже переходит в правую подвздошную область. С 5-го месяца беременности червеобразный отросток со слепой кишкой оттесняется маткой вверх и кзади. Это меняет локализацию болей. Наиболее резкая болезненность может быть не в правой подвздошной области (точке Мак-Бурнея), а выше — в подреберье Боли во время беременности не столь интенсивны, как вне ее Больные нередко связывают появление болей в животе с самой беременностью, поздно обращаются к врачу, что ведет к поздней госпитализации и операции. В родах распознать острый аппендицит трудно, так как боль может быть отнесена за счет схваток, напряжение брюшных мышц слабо выражено. В этих случаях следует обратить внимание на локальную болезненность, симптомы Ситковского или Бартомье — Михельсона, нейтрофильный лейкоцитоз. Вслед за болями появляется тошнота, возможна рвота. Температура тела повышается до 38°С и выше, но может оставаться нормальной. Пульс в первые сутки учащен до 90—100 уд/мин. Язык вначале слегка обложен и влажен, затем становится сухим. Защитное напряжение мышц живота при его пальпации у беременных мало выражено, так как брюшная стенка перерастянута, а аппендикс находится сзади матки. Симптом Ровзинга (усиление болей в области слепой кишки при надавливании в левой подвздошной области) и симптом Ситковского (усиление болей при положении больной на левом боку) сохраняют свое значение не всегда. Часто отчетливо определяется симптом Бартомье—Михельсона усиление болей при пальпации в положении больной на правом боку, когда аппендикс придавлен маткой, а не на левом, как у небеременных. Симптом раздражения брюшины (Щеткина—Блюмберга) возникает рано, область его определения соответствует распространенности воспалительной реакции в брюшной полости. При исследовании крови через каждые 3—4 ч лейкоцитоз может увеличиться до 9—12·109/л, со 2-х суток повышается СОЭ.
Острый аппендицит необходимо дифференцировать с ранним токсикозом, почечной коликой, пиелонефритом, холециститом, панкреатитом, острым гастритом, внематочной беременностью, пневмонией и перекрутом ножки кисты яичника. Для дифференциальной диагностики определяют симптом Пастернацкого (отрицательный при аппендиците), мочу (не должно быть патологических элементов), кал (характер стула), выслушивают легкие (в сомнительных случаях производят рентгеноскопию), обязательно обследуют беременную бимануально, производят хромоцистоскопию (при почечной колике индигокармин из обтури-рованного мочеточника не выделяется) Следует учесть, что в первой половине беременности некоторое повышение температуры тела, тошнота и рвота, свойственные раннему токсикозу, могут быть и признаками острого аппендицита. Во второй половине беременности, когда аппендикс расположен высоко, аппендицит особенно трудно дифференцировать с правосторонним пиелонефритом. Различается начало заболевания. Аппендицит всегда начинается с болей, а затем повышается температура тела и появляется рвота; пиелонефрит начинается с озноба, рвоты, лихорадки и лишь после этого появляются боли.
Тактика при остром аппендиците у беременных такая же, как вне беременности. Постановка диагноза служит показанием для обязательной операции. Одновременно следует назначить средства, направленные на предупреждение угрожающего аборта. Когда клиническая картина аппендицита недостаточно ясна, возможно динамическое наблюдение (не более 3 ч). За это время необходимо произвести дифференциально-диагностические мероприятия В случае подтверждения диагноза или невозможности исключить его необходима операция.
Как и вне беременности, при неосложненном остром аппендиците производят аппендэктомию и рану зашивают наглухо. Если доступ к отростку затруднен из-за увеличенной матки, женщину следует повернуть на левый бок. Любое осложнение аппендицита (периаппендикулярный абсцесс, перитонит любой распространенности) является показанием для дренирования брюшной полости с последующей активной аспирацией и введением антибиотиков в брюшную полость. Последующий объем лечения определяется распространенностью процесса. У беременных, как и у небеременных, острый аппендицит может осложниться аппендикулярным инфильтратом, периаппендикулярным абсцессом, местным, диффузным или общим перитонитом, что определяет хирургическую тактику, лечение и прогноз.
После операции продолжается лечение, предупреждающее самопроизвольный аборт (свечи с папаверином, магния сульфат, витамин Е). Частота самопроизвольного аборта после операции колеблется в пределах 0,9—3,8% [Аникандров Б. В. и Галкин Р. В, 1979] и даже достигает 50% [Репина М. А. и Ходжаева Э. Д, 1983]. Если операция и послеоперационный период прошли без осложнений, признаки угрожающего аборта отсутствуют; женщине можно разрешить вставать на 4—5-й день, а не на 2—3-й, как вне беременности.
Нежелательно развитие родов вскоре после аппендэктомии. Сокращения матки, изменение ее конфигурации после родов нарушают процесс осумковывания экссудата и способствуют генерализации перитонита. Прежде при разлитом гнойном перитоните, вызванном флегмонозным или гангренозным аппендицитом, производили родоразрешение путем кесарева сечения и последующей экстирпацией матки. После этого удаляли аппендикс. Брюшную полость дренировали. В других случаях производили экстраперитонеальное кесарево сечение с сохранением матки при продолжающемся лечении перитонита. В настоящее время наиболее рациональными считаются аппендэктомия н лечение перитонита на фоне продолжающейся беременности с последующим родоразрешением через естественные родовые пути.
Аппендикулярный инфильтрат лечат в хирургическом отделении консервативно. В случае рассасывания инфильтрата аппендэктомию производят через 6 мес.
Беременным женщинам, перенесшим аппендэктомию, аборт следует производить не ранее чем через 2—3 нед после операции при гладком течении послеоперационного периода.