МИАСТЕНИЯ
Миастения — заболевание нервной и мышечной системы, характеризующееся мышечной слабостью и патологической утомляемостью Болеют преимущественно женщины в репродуктивном возрасте — с 20—30 лет, редко — с детства. В основе заболевания лежит выработка вилочковой железой большого количества веществ, обладающих холинэстеразным действием, способных к быстрому разложению ацетилхолина, являющегося медиатором периферических нервно-мышечных синапсов. Существенным компонентом патогенеза являются иммунологические механизмы, общие нарушения контроля за иммунитетом, причем доказано участие вилочковой железы в формировании иммунологических реакций в организме. У 70% больных находят гиперплазию или опухоль вилочковой железы.
Заболевание начинается обычно с глазодвигательных расстройств, развиваются птоз, диплопия. В других случаях вначале появляются слабость жевательных мышц, мышц глотки и гортани, поперхивание, затруднение глотания, изменение голоса, речи. Позже присоединяется слабость поперечнополосатых мышц конечностей и шеи с затруднением или даже невозможностью активных движений, резко выраженной общей слабостью. Генерализованная форма может сопровождаться расстройством дыхания Миастенические симптомы отличаются нестабильностью. Состояние ухудшается при физической нагрузке, даже небольшой (чтение, ходьба, прием пищи), и улучшаются в покое.
Миастения, как правило, протекает с явлениями недостаточности надпочечников, и с их патологией связана гипокалиемия. Встречаются нарушения функции и других эндокринных органов.
Очень опасны миастенические кризы, при которых усиливаются все имевшиеся до сих пор нарушения — появляются затруднение дыхания, одышка вплоть до полного паралича дыхательной мускулатуры Миастенический криз сопровождается тахикардией, психомоторным возбуждением, сменяющимся вялостью, апатией, парезом кишечника и сфинктеров. В результате острой гипоксии мозга смерть может наступить через 10— 20 мин.
В отличие от миастенического холинергический криз, развивающийся в результате передозировки антихолинергических препаратов, проявляется усиленной саливацией, потливостью, рвотой, поносом, частым мочеиспусканием, брадикардией наряду с другими симптомами, характерными для обоих видов криза: ухудшением общего состояния, генерализованной мышечной слабостью, бульбарными расстройствами, нарушением дыхания и остановкой его.
Согласно классификации А. Г. Панова, Л. В. Догеля, В. С. Лобзина (1965), выделяют генерализованную и локальную формы миастении Генерализованная, в свою очередь, подразделяется на миастению без висцеральных расстройств и с нарушениями дыхания и (или) сердечной деятельности Локальная миастения подразделяется на несколько форм: глоточно-лицевую (без нарушения дыхания и с нарушением дыхания), глазную и скелетно-мышечную (без нарушения дыхания и с нарушением дыхания). Локальные формы могут трансформироваться в генерализованную.
В начале беременности состояние больной обычно ухудшается. После 16 нед наступает ремиссия, которая может продолжаться почти до конца беременности. В последние 1—3 нед беременности, в родах и после родов часто наступает обострение заболевания. В редких случаях ремиссия наблюдается на протяжении всей беременности и послеродового периода. Прекращение лактации у таких больных может сопровождаться обострением болезни. Во II триместре беременности прогрессирование болезни возникает редко. Такое течение заболевания связывают с антагонизмом гонад и вилочковой железы [Новиков Ю И. и др., 1978]. В I триместре беременности, когда обостряется заболевание, содержание гормонов желтого тела преобладает над эстрогенами. В более поздние сроки беременности, когда плацента начинает вырабатывать эстрогены, миастенические расстройства сглаживаются. Авторы полагают, что эстрогены повышают продукцию ацетилхолина и его медиаторную активность.
Больные миастенией в период беременности должны находиться под наблюдением невропатолога и акушера-гинеколога.
Беременность может быть разрешена женщинам, которые получили курс рентгенотерапии или им была произведена тимэктомия с хорошим эффектом и наступлением стойкой (1—2 года) ремиссии заболевания. Эти больные не нуждаются в лечении или принимают небольшие поддерживающие дозы антихолинэстеразных препаратов.
И П Иванов, Т. Я. Потапова и Е. М. Коломенская (1983) существенных различий в течении миастении во время беременности, а также течения и исхода беременности у больных после перенесенной тимэктомии и без нее не обнаружили. Они отметили увеличение числа осложнений в родах, обострений патологического процесса во время беременности и вероятности рождения больного ребенка в зависимости от тяжести миастении к моменту наступления беременности. Больные в состоянии ремиссии или с локальными легкими формами заболевания хорошо переносили беременность; у большинства женщин на протяжении ее отмечалось уменьшение выраженности симптомов болезни Роды протекали без осложнений, дети были здоровы. При среднетяжелой и тяжелой формах заболевания обострение миастенического процесса имело место почти у половины больных и у 1/4 сохранялось до конца беременности. У каждой 4-й женщины отмечены осложнения в родах и после них. У больных этой группы нередко рождались дети с неонатальной или транзиторной формой миастении Мы наблюдали этих больных, поскольку исследование проводилось во Всесоюзном научно-исследовательском центре по охране здоровья матери и ребенка Минздрава СССР.
При ухудшении состояния в I триместре беременности больные нуждаются в госпитализации в неврологический или акушерский стационар под наблюдение невропатолога. Нарастание симптомов миастении является показанием для прерывания беременности при любом сроке Особенно нуждаются в прерывании беременности больные, которым до беременности не производили рентгенотерапию или гимэктомию, а также при возникновении миастении во время беременности. В последнем случае ремиссия может не наступить. Миастения, возникшая во время беременности, является абсолютным показанием для ее прерывания.
У 20% больных течение беременности осложняется присоединением позднего токсикоза. Следует быть осторожным в отношении широко применяемых для лечения нефропатии средств. Поскольку аминазин, дипразин, седуксен, дроперидол в различной степени ухудшают мышечную проводимость, их назначать не следует. Магния сульфат обладает слабым седативным и миорелаксирующим действием, поэтому инъекции этого препарата желательно производить одновременно с приемом антихолинэстеразных средств. Диурегики использовать не рекомендуется, так как они вызывают большую потерю калия. Поэтому при назначении салуретиков необходимо соблюдать диету, богатую калием, и вводить его соли в виде лекарственных препаратов; требуется постоянный контроль за уровнем электролитов в крови.
У беременных, получающих антихолинеэстеразную терапию, часты явления угрожающего аборта.
За 2—3 нед до срока родов больных рекомендуется госпитализировать для подготовки к родам и выбора метода родоразрешения. При легкой форме миастении и удовлетворительном состоянии больной во время беременности допустимы самопроизвольные роды. Обычно продолжительность родов невелика, что объясняется релаксацией произвольных мышц и силой маточных сокращений, стимулируемых антихолинэстеразными препаратами. При затяжном втором периоде родов или ухудшении состояния плода роды необходимо закончить наложением акушерских щипцов.
Во время родов усиленная физическая нагрузка неизбежна, поэтому доза антихолинэстеразных препаратов должна быть увеличена на 1/3. Одновременно проводится внутривенное вливание препаратов калия и витаминов группы В. В связи с применением антихолинэстеразных препаратов у рожениц может развиться чрезмерная родовая деятельность или ее дискоординация, для лечения которых применяются наркотические вещества, которые у больных миастенией крайне нежелательны. Во время родов и после них может возникнуть острая дыхательная недостаточность вследствие прогрессирования заболевания. В этом случае необходима интубация для проведения искусственной вентиляции легких.
При прогрессирующем течении миастении во время беременности показано родоразрешение путем операции кесарева сечения.
Назначая лечение миастении во время беременности, следует учитывать, что значительная часть больных до нее получали антихолинэстеразные препараты — прозерин, пиридостигмина бромид (калимин, оксазил). Их прием необходимо продолжить и во время беременности. Доза препарата регулируется в зависимости от срока беременности и состояния больной Препараты не идентичны по своей активности и продолжительности действия. Так, оксазил в 2 раза активнее прозерина. Таблетка оксазила (10 мг) соответствует 2 таблеткам прозерина по 15 мг. Действие оксазила наступает позднее, но длится дольше (6—7 ч). Калимин (в таблетке — 60 мг) в 4 раза слабее прозерина, но его эффект продолжается 7—8 ч, он менее токсичен, чем другие препараты. Активность прозерина усиливается назначением препаратов калия.
В период ухудшения состояния целесообразно увеличить прием препаратов калия, а во второй половине беременности добавить верошпирон. Дозу антихолинэстеразных препаратов следует увеличивать очень осторожно во избежание холинергического криза. При тяжелом течении заболевания за несколько дней до родов и после них необходимо назначить преднизолон.
Миастенические кризы с расстройством дыхания требуют неотложных мероприятий. Препаратом выбора является прозерин. Его вводят подкожно или внутривенно по 2 мл 0,05% раствора 3 раза в день с интервалом в 30 мин. При отсутствии купирования дыхательного криза необходимы интубация или наложение трахеостомы с переводом больных на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) В период проведения ИВЛ антихолин-эстеразные средства вводят при наличии миастенических расстройств со стороны миокарда. Дополнительным средством при выведении из миастенического криза является внутривенное введение преднизолона (90—120 мг/сут).
Широко используемый хирургический метод лечения миастении— удаление вилочковой железы (тимэктомия) — у беременных не описан.
Учитывая противопоказанность применения у больных миастенией миорелаксантов курареподобного действия, транквилизаторов, наркотиков, ответственным и непростым делом является обезболивание родов и кесарева сечения. Н. Н. Расстригин и соавт. (1984) рекомендуют во втором периоде родов при появлении признаков ухудшения дыхания использовать поддерживающие дозы антихолинэстеразных препаратов и преднизолона. При длительном применении во время беременности антихолинэстеразных средств во втором периоде родов независимо от состояния больных необходимо ввести 1 мл 0,05% раствора прозерина. Отсутствие эффекта или ухудшение состояния больных после введения прозерина может свидетельствовать о передозировке антихолинэстеразных препаратов и возможности развития холинергического криза. В этом случае следует на 1—2 дня отменить указанные средства. При наличии дыхательных расстройств необходимо своевременно перейти на искусственную вентиляцию легких. Обезболивание в родах целесообразнее проводить с использованием «ненаркотических» анальгетиков (лексир, анальгин), физических методов воздействия (электроаналгезия, рефлексотерапия). Исключаются седативные, транквилизирующие и другие нейротропные препараты, способные вызвать снижение тонуса поперечнополосатой мускулатуры. Поддержание основного наркоза при кесаревом сечении лучше осуществлять с применением комбинированной электроанестезии.
У 10—20% детей, рожденных женщинами, страдающими миастенией, наблюдается преходящее состояние — миастения новорожденных. У новорожденных наблюдаются повышенная секреция трахеобронхиального дерева, общая слабость, мышечная гипотония, гипорефлексия, ослабление сосательного рефлекса, слабый крик, частые приступы асфиксии. Появившись в первые часы жизни, эти явления сохраняются на протяжении 2—3 нед. Прозериновая проба подтверждает преходящий характер патологии: инъекции прозерина устраняют все симптомы заболевания через несколько минут. Антихолинэстеразная терапия, проводимая в течение 3 нед, полностью ликвидирует признаки миастении. Дальнейшее развитие детей соответствует возрасту, никаких миастенических симптомов у них не возникает.
Отдаленные результаты после беременности у большинства женщин вполне благоприятны в течение многих лет. Лишь у 1/3 больных миастенией, по данным Л. В. Догель и соавт. (1984), определяется отчетливая тенденция к нарастанию миастенических проявлений. Начавшись в ближайшем послеродовом периоде, чаще на 2—3-и сутки, симптомы медленно нарастают. Второе скачкообразное ухудшение наблюдается через 6—10 мес после родов. В дальнейшем процесс стабилизируется, но на более низком уровне и при приемах более высоких доз антихолинэстеразных препаратов. Послеродовое обострение более характерно для нелеченных больных или с недостаточным терапевтическим эффектом. Послеродовое ухудшение более закономерно и протекает тяжелее, чем ухудшение во время беременности.