Международный противораковый союз и ВОЗ приняли в 1965 г. другую классификацию рака желудка, основным принципом которой остается определение степени распространения опухолевого процесса с обозначением его по системе TNM.

• Т — первичная опухоль
• Т₁ — опухоль, независимо от ее размера, захватывает слизистую оболочку или слизистый и подслизистый слои вместе.
• Т₂ — опухоль с глубокой инвазией, занимает не более половины одного анатомического отдела желудка.
• Тз — опухоль с глубокой инвазией, занимает более половины, но не более одного анатомического отдела желудка.
• Т₄ — опухоль занимает более одного анатомического отдела желудка или распространяется на соседние органы.
• N — регионарные лимфатические узлы
• NX — метастазов нет.
• NX_а — вовлечены только перигастральные лимфатические узлы.
• NX_б — вовлечены лимфатические узлы по ходу левой желудочной, чревной, общей печеночной, селезеночной артерий, печеночно-двенадцатиперстной связки, т.е. те узлы, которые могут быть удалены во время операции.
• NX — вовлечены лимфатические узлы по ходу аорты, брыжеечных и подвздошных артерий, которые невозможно удалить.
• М — отдаленные метастазы
• М₀ — отдаленных метастазов нет.
• М₁ — отдаленные метастазы есть.
• Р — гистологические критерии

Характер распространения опухолевого процесса, определяемого при исследовании удаленного препарата:

• Р₁ — рак, инфильтрирующий только слизистую оболочку.
• Р₂ — рак, инфильтрирующий подслизистый слой, но не прорастающий в мышечный слой.
• Р₃ — рак, инфильтрирующий мышечную оболочку стенки желудка, но не прорастающий его серозный покров.
• Р₄ — рак, прорастающий серозный покров или выходящий за пределы органа.

Клиническая картина. Рак желудка, как и многие другие локализации злокачественной опухоли, не имеет четкой клинической картины и долгое время может протекать бессимптомно. Это зависит от локализации, размера, морфологических особенностей и характера роста опухоли, поражения сю соседних органов, наличия или отсутствия предшествующих заболеваний, от степени сопротивляемости организма и ряда других моментов.

Первые симптомы рака желудка схожи с клинической картиной хронического гастрита. Поэтому надо особенно внимательно относиться к жалобам больных, обращающихся по поводу недостаточно выраженных необычных ощущений в области желудка, и стараться выяснить, не страдает ли такой больной раком желудка.

Поскольку раковая опухоль любой локализации сильно нарушает жизнедеятельность организма больного, у него возникает ряд общих симптомов, объединенных так называемым «симптомом малых признаков», который включает в себя появление общей слабости, недомогания, снижения трудоспособности, потерю аппетита или отвращения к отдельным видам пищи (часто к мясу), нарастающую потерю массы и бледность кожных покровов и слизистых оболочек в связи с малокровием, снижение интереса к работе, апатию. Подобные жалобы всегда должны настораживать врача любой специальности и заставлять его думать о возможном наличии у больного онкологического заболевания и в первую очередь рака желудка.

Наиболее часто при раке желудка встречается следующая триада симптомов: потеря аппетита, похудание, желудочный дискомфорт. К последнему относят своеобразные неприятные ощущения в подложечной области, ощущение переполнения желудка. Среди других симптомов отмечаются боли -в 86,1 % случаев они носят тупой постоянный характер, усиливаются после приема пищи, но никогда не бывают такими сильными, как при язве.

При расположении опухоли в кардиальном отделе желудка боли появляются довольно поздно, локализуются за грудиной, что является поводом заподозрить у больного стенокардию. При приеме пищи боли усиливаются. Появляются симптомы непроходимости пищевода.

Нередко рак желудка сопровождается тошнотой, отрыжкой воздухом, пищей или «тухлым», что связано с нарушением пищеварения в желудке, вызванным отсутствием соляной кислоты, а также нарушением эвакуации пищи при низкой локализации раковой опухоли. В поздних стадиях заболевания возникает рвота, которая является симптомом ракового стеноза привратника желудка. Часто при раке желудка у больных отмечается неустойчивый стул со склонностью к поносам.

При объективном обследовании больного обращает на себя внимание бледность его кожных покровов, нередко с землистым оттенком. Тургор кожи снижен. Температура тела часто повышена до субфебрильных цифр, что связывают с местным воспалительным процессом и раковой интоксикацией.

Правильная методическая пальпация живота позволяет в некоторых случаях определить наличие опухоли в эпигаст рии. При наличии опухолевого стеноза антрального отдела желудка выявляется шум плеска в желудке, а при метастазировании опухоли в печень можно пропальпировать метастазы в последней в виде бугристой поверхности пальпируемой части печени.

С помощью перкуссии удается определить наличие свободной жидкости в брюшной полости (асцит). Выполненное пальцевое исследование прямой кишки или вагинальное исследование позволяют обнаружить метастатический процесс в полости малого таза.

В диагностике рака желудка одно из ведущих мест занимает эндоскопическое исследование желудка — гастроскопия, с помощью которой можно установить локализацию опухоли и определить се морфологический характер (эндоскопическая биопсия опухоли). С целью определения распространения опухолевого процесса (метастазирования рака желудка в соседние органы) широко используется ультразвуковое исследование органов брюшной полости (печени, лимфатических узлов).

Не меньшее значение для выявления опухолевого процесса в желудке имеет рентгенологический метод исследования. Для рака желудка характерна специфическая рентгенологическая картина: обрыв и деструкция складок слизистой оболочки, отсутствие перистальтики стенки желудка и ее ригидность в зоне расположения опухоли, наличие дефекта наполнения желудка на месте локализации опухолевого процесса. Для решения вопроса распространения опухоли за пределы стенки желудка и выявления инфильтрирующего роста ее применяется париетография (рентгеновское исследование желудка при двойном контрастировании — воздух в брюшной полости и в полости желудка).

Обнаружить распространенность опухолевого процесса в органы брюшной полости (печень, большой и малый сальник, по брюшине) позволяет лапароскопия, во время которой можно выполнить биопсию опухолевой ткани. Лабораторные методы исследования имеют вспомогательное значение в диагностике рака желудка. Из них в клинической практике широкое применение нашли:

Цитологические исследование центрифугата промывных вод желудка с помощью микроскопии. Обнаружение комплекса злокачественных клеток свидетельствует о наличии злокачественной опухоли.

Эксфолиативная цитология дает более точные данные для диагностики рака желудка. Материал для исследования получают с помощью зондовой биопсии, для чего производят промывание желудка физиологическим раствором при механическом воздействии на слизистую оболочку желудка и применении протеолитических ферментов.

Для диагностики рака желудка проводится исследование желудочного сока. А.В.Мельников писал: «…торможение секретообразующего аппарата есть основная реакция при раке желудка». Снижение содержания соляной кислоты, а также ахилию при раке желудка отмечают все исследователи. Исследование секреции и кислотности желудочного сока должно проводиться фракционным способом с помощью тонкого зонда.

Для выявления метастатического процесса в печени применяется метод радиоизотопного сканирования печени радиоактивным золотом, с помощью которого удается выявить в печени метастазы величиной более 2 см. Ценным методом лабораторной диагностики рака желудочно-кишечного тракта является реакция определения скрытой крови в кале.

Лечение рака желудка. Основным метолом лечения рака желудка является хирургический. Задачей хирургического лечения при раке желудка является удаление пораженной части желудка в пределах здоровых тканей вместе с регионарными лимфатическими узлами (лимфаденэктомией) и большим и малым сальником (радикальная операция). Выбор вида операции и размеры резекции желудка зависят от локализации опухоли, ее строения и характера роста, отношения к соседним органам. Однако выполнить радикальную операцию при раке желудка не всегда возможно. Ее нельзя произвести, когда опухоль прорастает в жизненно важные органы и удаление желудка сопряжено с большими техническими трудностями, угрожающими жизни больного. В таких случаях принято говорить о нерезектабельностиданного опухолевого процесса. Бессмысленно удалять желудок со злокачественной опухолью, когда имеются метастазы в отдаленные органы и ткани. В таких случаях опухоль считается неоперабельной. Как нерезектабельность, так и неоперабельность являются противопоказанием к хирургическому лечению при раке желудка. Однако злокачественный опухолевый процесс в желудке может вызывать развитие тяжелых осложнений (кровотечение при распаде опухоли, стенозирование опухолью выходного или кардиального отдела желудка), которые способны угрожать жизни больного. В таких случаях даже при неоперабельности опухоли показано выполнение паллиативного оперативного вмешательства, направленного на устранение этих осложнений.