Приложение 1

ПРИМЕРНЫЙ ПЛАН ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

ЖАЛОБЫ: излагаются субъективно неприятные для больного феномены в порядке их значимости для пациента, а также непосредственная причина обращения к врачу.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ:

Наследственность — поскольку многие заболевания имеют наследственную природу, следует выяснить не только наличие в роду душевнобольных, но и особенности характера ближайших родственников.

Особенности развития в раннем детстве — отмечаются особенности перинатального периода, вредности и заболевания, перенесенные в младенчестве.

Особенности характера в детстве, успешность обучения в школе — указываются преморбидные особенности личности, привычки,

привязанности, отношения в семье в детстве и подростковом возрасте, склонность к общению, наличие друзей; обращают внимание на успешность обучения в школе, любимые предметы, девиантные формы поведения.

Отношение к службе в армии (особенно важно для юношей) — следует выяснить, проходил ли службу в армии; предстоит ли призыв в ближайшее время; если освобожден, то по какой причине; насколько легко чувствовал себя в армии, имел ли взыскания, были ли конфликты.

Начало трудовой деятельности и дальнейшее продвижение по службе — описывают начало трудовой деятельности, мотивы выбора профессии, продвижение по службе, отношения с сотрудниками.

Семейное положение, отношения в семье — оценивают отношения к супругу, детям и родителям, отношение к одиночеству, любимое времяпрепровождение.

Сексуальное развитие — уделяют внимание периоду полового созревания, его своевременности, особенностям сексуального развития и поведения; характеру сексуальных отношений в семье, сексуальным дисгармониям, у женщин тщательно выясняют гинекологический анамнез (месячный цикл, беременности, климакс).

Перенесенные заболевания, вредные привычки — указывают перенесенные заболевания, травмы (особенно головы), инфекции, вредные привычки, употребление алкоголя и наркотиков.

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ. По возможности раздельно пишутся субъективный анамнез (со слов больного) и объективный анамнез (со слов ближайших родственников).

Начало заболевания — следует выяснить, когда возникло заболевание (возможно, до очевидной манифестации уже наблюдались стертые приступы болезни), какие факторы способствовали его возникновению. Первые болезненные проявления, их динамика, причина первого обращения к врачу.

Дальнейшее течение заболевания — основная симптоматика и характер течения болезни; факторы, способствовавшие ухудшению состояния, частота обострений, связь приступов с каким-либо временем года, качество ремиссий, изменение симптоматики от приступа к приступу, причина госпитализации, результаты проводимого лечения.

Влияние болезни на жизнь пациента — выясняют, какие изменения в привычках, характере, стиле жизни больного произошли за годы болезни, повлияла ли болезнь на отношения к друзьям и близким, сохранена ли трудоспособность, удается ли поддерживать прежнюю продуктивность в работе.

Период, непосредственно предшествовавший обращению к врачу, — длительность последнего ухудшения, его особенности по сравнению с прошлыми приступами, непосредственный повод обращения за помощью.

СОМАТИЧЕСКИЙ И НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС описывается вполне традиционно по всем системам организма. Особо обращают внимание на следующие показатели.

• Соматоконституциональный тип — может указывать на предрасположенность к некоторым психическим и соматическим заболеваниям (см. раздел 1.2.3).
• Состояние кожных покровов — шрамы, следы инъекций, татуировки, опрятность кожи, наличие паразитов и пролежней.
• Реакция зрачка на свет — используют для диагностики наркоманий, прогрессивного паралича и других органических заболеваний.
• Координация движений, наличие тремора — данные нарушения являются частыми признаками интоксикации и абстиненции у алкоголиков и наркоманов.
• Очаговая неврологическая симптоматика — возникает при органических поражениях мозга, указывает на локализацию процесса.

ПСИХИЧЕСКИЙ СТАТУС — следует беспристрастно фиксировать поведение и высказывания больных, избегая упрощений, не называя симптомов, а только описывая наблюдаемые феномены в следующем порядке:

• наличие контакта с больным, его активность в беседе, внешний вид, наличие ориентировки и доступность;
• жалобы, которые высказывает больной, его представление о своей болезни;
• нарушения в сферах восприятия, памяти, интеллекта, мышления, эмоций и воли, двигательные расстройства;
• поведение больного в отделении, характер его общения с медперсоналом и другими больными;
• понимание больным его болезни (критика), его отношение к лечению, планы на будущее.

ДИАГНОЗ, как правило, состоит из двух частей — нозологического и синдромального диагноза.

Нозологический диагноз — название нозологической единицы, форма, вариант, тип течения болезни, стадия.

Синдромальный диагноз — ведущий синдром в настоящее время. Можно указать два синдрома, обычно 1 синдром продуктивных расстройств и 1 синдром — негативных (если они есть).

При отсутствии сведений, достаточных для установления нозологического диагноза (например, при первичном осмотре больного, который из-за выраженных расстройств психики не может сообщить каких-либо анамнестических сведений), может быть указан только синдромальный диагноз. Нозологический диагноз без указания синдрома является неинформативным и явно недостаточным!

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ: наряду с тривиальным лабораторным обследованием мочи и крови, позволяющим выявить скрытые соматические расстройства, которые следует учесть при планировании лечения, при подозрении на органическое поражение мозга следует провести подробное обследование (ЭЭГ, РЭГ, М-эхо, рентгенологическое обследование, серологические пробы, консультации невропатолога и окулиста и пр.). При мягких непсихотических расстройствах, возможно, потребуется специальное психологическое обследование.

ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ: обычно основывается на ведущем синдроме, однако при наличии известной причины заболевания возможно назначение этиотропного и патогенетического лечения.

ДНЕВНИКОВЫЕ ЗАПИСИ в основном включают в себя укороченный психический статус на момент осмотра, но также содержат данные об изменениях в состоянии за последние сутки.

ЭТАПНЫЕ ЭПИКРИЗЫ отражают важнейшие этапы в обследовании и лечении больного (завершение намеченного плана обследования, купирование острого психоза, завершение одного из лечебных курсов), а также могут включать рассуждения врача о дифференциальном диагнозе при получении новых данных.

ВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗ является сжатым изложением содержания всей истории болезни. В конце эпикриза врач должен сделать вывод о социально-трудовом прогнозе у данного больного, обосновать необходимость дальнейшего лечения, диспансерного наблюдения, оценить необходимость оформления инвалидности.