Этиология и патогенез

Причины злоупотребления наркотическими веществами сложны и разнообразны. Наряду с биологическими факторами, играющими основную роль в формировании патологического привыкания, большое значение придается факторам социальным и культуральным. Предрасполагают к развитию наркоманий такие личностные девиации, как инфантилизм, внушаемость, склонность к демонстративному поведению, стремление быть в центре внимания в сочетании с низкими позитивными социальными установками. Особенно легко формируется наркотическая зависимость у лиц с психическими заболеваниям, в частности шизофренией. Они легко вовлекаются в антисоциальные группы со всеми вытекающими отсюда тяжелыми последствиями. Среди социально обусловленных причин употребления наркотиков чаще всего называют социальную неустроенность, отсутствие работы, низкую квалификацию, состояния хронического стресса.

К факторам риска относят сложившиеся традиции некоторых культур, а также привычки жителей тех географических областей, в которых выращивание и употребление растительных наркотических средств являются частью истории.

Немаловажную роль в злоупотреблении наркотическими средствами играет неосторожная информация, способствующая появлению любопытства и желания приобрести собственный опыт. К таким результатам ведет и необоснованно красочное описание «экзотических» ощущений и переживаний при приеме наркотических средств в некоторых художественных произведениях.

В качестве фактора, способствующего развитию наркомании, необходимо рассматривать тяжелые соматические заболевания, требующие длительного применения наркотических средств (например, тяжелые травмы с выраженным болевым синдромом).

Патогенетические механизмы развития наркотической зависимости практически не изучены. Можно лишь предполагать, что в формировании зависимости принимают участие особые условно-рефлекторные связи, возникающие и закрепляющиеся на основе соответствующих рецепторно-нейрохимических перестроек в головном мозге. Предполагается наличие в мозге и специальных рецепторов к экзогенным и эндогенным опиатам (эндорфинам), которые могут играть существенную роль в формировании опийной наркомании. Однако общепризнанная патогенетическая концепция наркоманий в целом до сих пор не сформулирована и исследования наркотической зависимости в этом направлении находятся лишь на стадии накопления фактов.

Диагностика наркоманий

При диагностике наркоманий возникают существенные трудности, так как больной обычно скрывает факт употребления наркотических препаратов. Здесь следует особое внимание уделить поискам объективных критериев. К ним относятся сведения от родственников о регулярном употреблении обследуемым лицом того или иного наркотического средства, наличие на теле пациента следов множественных уколов или рубцов от мелких абсцессов (такие следы наиболее характерны для наркоманов, использующих парентеральные пути введения наркотиков), быстрое возникновение абстиненции при помещении обследуемого в закрытое учреждение с отсутствием доступа к наркотическим препаратам, установление особых, соматических и неврологических расстройств, которые могут быть предположительно связаны с достаточно продолжительным употреблением наркотических препаратов. Проводится также выявление следов наркотических препаратов или их метаболитов в анализах биологических жидкостей (моче и крови).

Оценка особенностей психических, соматических и неврологических расстройств у больных с подозрением на наркоманию лежит также и в основе дифференциальной диагностики различных вариантов наркоманий. Так, у лиц, злоупотребляющих опиатами и барбитуратами, нередко выявляются признаки психоорганического синдрома: астения, вялость, постоянный нистагм, страбизм, гипомимия, резкое снижение сухожильных рефлексов. Для морфинистов характерны резкое похудание, желтушность кожи и, как уже говорилось выше, следы множественных инъекций или рубцов от мелких абсцессов (в результате использования нестерильных шприцев). В отдельных случаях для подтверждения диагноза опийной наркомании искусственно вызывают абстинентный синдром путем введения антагонистов морфина — налорфина или налоксона. При кокаиномании также наблюдаются резкое похудание, сероватый цвет кожных покровов, в особенности лица. При вдыхании наркотика через нос возникает атрофия слизистой, в некоторых случаях даже некроз носовой перегородки.

Лечение и прогноз при наркоманиях

Лечение наркомании включает в себя несколько этапов: купирование абстинентного синдрома, преодоление синдрома зависимости, формирование психологической устойчивости и, наконец, поддерживающую терапию.

При первичном обращении за помощью лечение обязательно должно проводиться в условиях стационара и быть достаточно продолжительным (1,5—2 мес). При повторном обращении и удовлетворительном состоянии лечение может проводиться амбулаторно. Стационарное лечение впервые обратившихся за медицинской помощью желательно проводить отдельно от больных, обращающихся за лечением повторно. По возможности следует избегать помещения в одном отделении нескольких больных наркоманией.

Лечение начинается с одномоментного прекращения приема наркотических средств. Показано, что отмена опиатов, кокаина, гашиша, психостимуляторов никогда не вызывает осложнений, опасных для жизни больного. Вместе с тем в ряде стран при лечении опийной наркомании допускается назначение «мягких» опиатов (метадона, трамадола). В большинстве случаев такая необходимость обусловлена стремлением сохранить социально приемлемое поведение у больного, не желающего прекращать употребление опиатов.

Меры по купированию абстинентного синдрома зависят от типа наркотика и преобладающей симптоматики.

Наиболее тяжело переносится больными абстиненция при опийной наркомании. Поэтому в этих случаях применяются успокаивающие средства и адреноблокаторы: клофелин (в достаточно больших дозах), пирроксан, нейролептики (тиапридал, неулептил, сонапакс, этаперазин, тизерцин), транквилизаторы (элениум, диазепам, феназепам), тимостабилизаторы (карбамазепин). Необходимо тщательно следить за нормализацией сна. Могут быть назначены различные снотворные средства (радедорм, имован, фенобарбитал). Положительный эффект отмечается при применении акупунктуры. Можно использовать и пиротерапию (пирогенал). В последние годы предложены новые методики интенсивной терапии опийной абстиненции — провоцирование делирия с помощью атропина с последующим его купированием (физостигмином или галантамином) или введение в состоянии наркоза антагонистов опиоидных рецепторов (налоксона). При неприятных болезненных ощущениях со стороны внутренних органов применяют анальгетики (анальгин, амидопирин, трамал), антигистаминные средства (димедрол).

При приеме психостимуляторов и кокаина абстинентный синдром, как правило, не выражен, однако отмечаются признаки тяжелого истощения нервной системы, часто в сочетании с депрессией. На первом этапе лечения в этом случае доминирующее значение имеет общеукрепляющая терапия, — витамины, глюкоза, ноотропы, инсулин, эссенциале, нормализация питания, физиолечение. Могут быть назначены безопасные антидепрессанты (гептрал, миансерин, коаксил, пиразидол, пароксетин и флувоксамин), для снятия тревоги и нормализации сна — транквилизаторы и карбамазепин.

Второй этап лечения состоит в преодолении психической зависимости. Главным методом на этом этапе является психотерапия в различных ее видах: индивидуальная (гипноз с внушением отвращения и выработкой отрицательной реакции на наркотическое вещество, формирование установок на активное выздоровление в процессе рациональной психотерапии, аутогенная тренировка) и групповая. В этом периоде назначают симптоматические психотропные средства — антидепрессанты (коаксил, пароксетин, анафранил, пиразидол, миансерин и пр.), нейролептики (неулептил, сонапакс), ноотропы (пирацетам) и транквилизаторы, физио- и витаминотерапию.

И, наконец, третий этап лечения наркомании — поддерживающая терапия. Она осуществляется в течение продолжительного периода времени в условиях динамического наблюдения нарколога. Проводят повторные сеансы психотерапии, курсы условно-рефлекторной и общеукрепляющей терапии. Для предотвращения повторного приема опиатов могут быть назначены пероральные формы антагонистов опиатных рецепторов (налтрексон). При повторных приступах депрессии и раздражительности назначают антидепрессанты и карбамазепин. Следует избегать длительного назначения средств, вызывающих зависимость (транквилизаторов и барбитуратов).

Прогноз при лечении больных наркоманией определяется целым рядом факторов, прежде всего наличием установки самого больного на выздоровление, а также своевременностью начала лечения, его активностью, продолжительностью, широтой спектра реабилитационных мер. Во многом прогноз определяется и типом наркотика. Так, прогноз лечения лиц, страдающих гашишизмом, значительно благоприятнее, чем при морфинизме, особенно героиномании. Значительно больший успех достигается в лечении лиц, страдающих мононаркоманией, по сравнению с полинаркоманами.

Существенная роль в прогнозе наркомании принадлежит наличию или отсутствию смежной соматической патологии. Следует учитывать, что парентеральное введение самодельно приготовляемых наркотических веществ часто ведет к инфицированию, способствует распространению сывороточного гепатита, может вызывать гангрену конечностей; наконец, является одним из основных путей передачи ВИЧ-инфекции. Все это резко ухудшает прогноз наркомании не только в отношении выздоровления, но и жизни больных наркоманией.

Исключительная тяжесть наркоманий, пессимистический прогноз при этих заболеваниях, нарастающая деградация личности, высокий риск ранней смерти, неоценимый социальный урон — все это должно служить основой активной пропаганды отказа от наркотиков. Важной составной частью первичной профилактики является основанное на доверии и взаимопонимании семейное воспитание.