Хроническая алкогольная интоксикация (алкоголизм)

При систематическом потреблении алкоголя тяга к спиртному усиливается. Происходит изменение в обменных процессах, и «настроенный» на постоянное употребление алкоголя организм уже сам как бы требует ежедневной дозы спиртного. Показателем сформировавшейся физической зависимости организма от алкоголя является развившееся непреодолимое влечение к нему, потребность опохмелиться после выпивок с тем, чтобы устранить тягостные психические переживания и неприятные ощущения (головная боль, тошнота и т.д.).

При квалификации стиля потребления алкогольных напитков в литературе применяют такие понятия, как «пьянство», «алкоголизм» и «хронический алкоголизм». Под пьянством (бытовым пьянством) обычно имеются в виду эпизодическое злоупотребление, чрезмерное потребление алкогольных напитков отдельными лицами или группой лиц, когда имеет место своего рода отклонение от «нормы алкогольного поведения» (хотя эти нормы в разных группах населения оцениваются различным образом).

Понятия «алкоголизм» и «хронический алкоголизм» одни авторы употребляют как синонимы, другие же специалисты дифференцируют эти термины: о «хроническом алкоголизме» говорят в случаях наличия типичных проявлений, включающих абстинентный синдром, а термин «алкоголизм» употребляют в тех случаях, когда речь идет о всем объеме последствий (в том числе о социально-экономических проблемах) злоупотребления спиртным.

С медицинской точки зрения алкоголизм — это прогредиентное заболевание, вызванное злоупотреблением алкоголем, проявляющееся непреодолимым влечением к спиртному, формированием зависимости от него (психической или физической), изменением толерантности организма к алкоголю и влекущее за собой социальную дезадаптацию и морально-этическую деградацию. На отдаленных этапах заболевания могут наблюдаться признаки органического поражения головного мозга, свидетельствующие о развитии алкогольной энцефалопатии.

Группой экспертов Всемирной организации здравоохранения (1978) были предложены следующие критерии диагностики алкоголизма:

Изменения поведения

1. Употребление спиртных напитков больным перестает соответствовать принятым в данной среде нормам количества и времени их приема (поскольку традиции употребления спиртных напитков в отдельных странах и местностях очень различны, какие-либо универсальные показатели установить трудно).
2. Употребление алкоголя ежедневно в количествах, превышающих «определенные пределы».
3. Уменьшение вариабельности в употреблении алкоголя. Например, человек не способен отказаться от выпивки в первой половине дня, что вступает в противоречие с этическими нормами социальной среды. Крайнее выражение этого признака — человек может или полностью воздерживаться от спиртных напитков, или «злостно и круглосуточно» употреблять их.
4. Изменения поведения могут состоять также в неспособности больного алкоголизмом прекратить злоупотребление спиртными напитками, несмотря на такие тяжелые последствия, как систематические конфликты, разрыв семейных отношений, экономические затруднения и принудительные санкции.

Изменение субъективного состояния

1. Больной пытается пить немного, но каждый раз оказывается неспособным контролировать дозу алкоголя.
2. Больной может ощущать непреодолимое желание выпить, особенно в трудной житейской ситуации.
3. Влечение к алкоголю может не быть непреодолимым, но проявляться в виде «сосредоточенности на выпивке», в воспоминаниях о сценах употребления алкоголя или обдумывания планов выпивки.

Изменения психобиологического состояния

1. «Синдром воздержания» от алкоголя со всеми характерными расстройствами — тремором, беспокойством, бессонницей и т.д.
2. Употребление алкоголя с целью облегчения «синдрома воздержания».
3. Повышение толерантности к алкоголю.

По мере злоупотребления алкогольными напитками выраженность клинических проявлений нарастает, что дает основание относить алкоголизм к прогредиентным заболеваниям. В связи с этим различными авторами предлагалось выделять стадии в течении алкогольной болезни [Йеллинек Э., 1941; Стрельчук И.В., 1966]. В нашей стране эти стадии чаще всего квалифицируются в соответствии с классификацией А. А. Портнова и И. Н. Пятницкой (1971):

Стадия начальная, или невротическая, характеризуется наличием психической зависимости от алкоголя в форме обсессивного (навязчивого) влечения. Следствием растущего влечения служит нарушение количественного контроля потребления алкоголя. В этой стадии наблюдается резкий рост толерантности к спиртному. Могут возникать отдельные психические расстройства — нарушения сна и аппетита, изменение картины опьянения (палимпсесты);

Средняя стадия, или наркоманическая, характеризуется усилением влечения к алкоголю (формирование компульсивного влечения), возникновением абстинентного синдрома в виде соматовегетативных нарушений при прекращении приема алкоголя, нарастающими изменениями личности по психоорганическому типу. Возможны алкогольные психозы, чаще в форме делирия и острого галлюциноза, алкогольные полиневриты, мозжечковый синдром;

Исходная стадия, или энцефалопатическая: в исходе болезни наблюдаются снижение толерантности к алкоголю, грубые психоорганические изменения личности, интеллектуально-мнестический дефект. Типичны дробное употребление малых доз алкоголя, систематическое пьянство или прерываемое периодами воздержания, вызванным резким ухудшением физического состояния (интолерантностью). Психозы в этой стадии протекают особенно тяжело, в затяжной или хронической форме, могут наблюдаться острые мозговые синдромы.

В МКБ-10 квалификация состояния больных алкоголизмом проводится на основании выделения ведущего расстройства (синдрома); [F10.1] — алкоголизация с вредными последствиями, [F10.2] — синдром зависимости, [F10.3] — синдром отмены (абстинентный синдром), [F10.7] — алкогольная энцефалопатия.

Вероятность возникновения алкогольной болезни, темп ее развития зависят от ряда факторов (наличия факторов риска):

• индивидуальной предрасположенности,
• обусловленной наследственностью;
• личностных особенностей,
• микросоциальных условий,
• терпимости окружающих к алкогольным эксцессам и т.д.

Обычно развитию алкоголизма предшествует бытовое пьянство. Продолжительность предшествующего периода бытового пьянства колеблется в пределах 5—10 лет, и это время чаще всего приходится на молодой возраст. Переход от стадии к стадии происходит постепенно, поэтому иногда выделяют промежуточные фазы болезни (I—II, II—III). Рассмотрим более детально каждую из стадий алкоголизма.

Начальная (I) стадия алкоголизма характеризуется постоянным патологическим влечением к алкогольным напиткам (психической зависимостью). Влечение на этой стадии оценивается как обсессивное (навязчивое). Хотя больные усилием воли могут отказаться от приема алкоголя на короткое время, однако они постоянно обдумывают возможность алкоголизации. Предвкушая застолье с выпивкой, больные оживляются, испытывают особый подъем настроения, проявляют нетерпение и торопливость в потреблении спиртных напитков. На этом этапе развития алкоголизма повышается толерантность (переносимость) к спиртному, пропадает рвотный рефлекс, являющийся защитной реакцией организма на избыточные дозы спирта. Нередко отмечается потеря контроля над количеством потребляемых спиртных напитков. При тяжелых состояниях опьянения часто отмечаются палимпсесты (блэкауты), проявляющиеся тем, что часть событий, происходивших в момент опьянения, амнезируется. В условиях официальной обстановки или при других обстоятельствах, ограничивающих свободу алкогольного поведения, больные способны контролировать потребление алкогольных напитков, предотвращая развитие выраженного опьянения. Это дает им основание отрицать существование болезни даже при наличии тяжелых социальных последствий злоупотребления спиртным (конфликта в семье, взысканий на службе, правонарушений в состоянии опьянения), но по существу уже идет речь о снижении критики к своему болезненному поведению.

Развернутая (II) стадия алкоголизма. В данной стадии наряду с выраженной психической зависимостью появляется одно из наиболее заметных проявлений алкоголизма — абстинентный синдром (синдром отмены).

Абстинентный синдром [F10.3] служит проявлением физической зависимости от алкоголя. Он возникает через 8—20 ч после прекращения употребления алкоголя и проявляется комплексом психических, неврологических и соматовегетативных расстройств. Эмоциональные расстройства при алкогольной абстиненции выражаются в подавленности, тоске (что нередко является причиной суицида), раздражительности, склонности к дисфории (частая причина агрессивного, противоправного поведения) или тревоге и страхе (они часто являются признаками начинающегося психоза). Больные жалуются на бессонницу, кошмарные сновидения, головные боли. Неврологическая симптоматика выражается в треморе, нарушении координации движений, нистагме. В соматическом статусе отмечаются гипергидроз, тахикардия, нарушения сердечного ритма, повышение артериального давления, одышка, гиперемия кожных покровов (особенно лица, груди и верхних конечностей). Больных беспокоют жажда, резкое снижение аппетита, тошнота, нередко рвота. Последствием тяжелого абстинентного синдрома могут быть алкогольные психозы — делирий, острый галлюциноз, корсаковский психоз и опасные соматические заболевания (инфаркт миокарда). У ряда больных абстиненция сопровождается эпилептиформными припадками [F10.31]. Абстинентный синдром нередко является поводом обращения к врачу. Неосложненный абстинентный синдром при прекращении пьянства разрешается без лечения через 3— 5 дней.

Поскольку прием алкоголя приводит к исчезновению или значительному смягчению всех перечисленных выше симптомов, влечение к спиртному во II стадии болезни становится компульсивным (непреодолимым). Несмотря на явные запреты и данные прежде обещания (отсутствие ситуационного контроля), больные продолжают принимать алкоголь или его суррогаты (иногда заведомо токсические жидкости). Чтобы добыть деньги на спиртное, они совершают мелкие кражи, продают принадлежащие семье вещи и т.п.

Толерантность в развернутой фазе заболевания длительное время поддерживается на максимальном уровне {«плато толерантности»), Наблюдаются патохарактерологические изменения (деградация личности): интересы ограничиваются поиском алкоголя; исчезает стыдливость; характерны ложные обещания и клятвы; снижается ответственность перед коллегами и семьей, что часто является причиной разводов (см. раздел 13.3.2).

Употребление спиртных напитков может быть ежедневным, однако чаще наряду с многодневными периодами пьянства (псевдозапоями) отмечаются перерывы в приеме спиртного, обусловленные особыми внешними причинами (отсутствие денег, угроза развода или увольнения, командировка или отпуск в удаленном от цивилизации месте). Псевдозапои у больных алкоголизмом следует отличать от истинных запоев — дипсомании [F10.26] (В некоторых случаях дипсомания может быть проявлением эндогенных психических заболеваний — эпилепсии, МДП и др.)

Во II стадии болезни почти постоянно отмечаются выраженные соматические последствия постоянной алкоголизации: жировая дистрофия печени, панкреатит, гастрит, язвенная болезнь, кардиомиопатия, поражение геморроидальных узлов (некроз, кровотечение). Хотя многие из возникающих на этом этапе расстройств обратимы, нередко они служат причиной преждевременной гибели и инвалидизации больных.

Заключительная (III) стадия алкоголизма. В этой стадии наблюдается снижение толерантности к алкоголю. Опьянение наблюдается от меньших доз, чем в предшествующих стадиях. Полностью утрачивается контроль за употреблением алкоголя. Непреодолимое влечение вынуждает больного к частому повторному приему небольших доз спиртных напитков. Проявления абстинентного синдрома отличаются особой тяжестью. Состояние интолерантности может достигать такой степени, когда дальнейший прием алкоголя становится невозможным из-за тяжелого соматического состояния больного, что вынуждает его обращаться к врачу. Дефицитарная симптоматика на этом этапе достигает степени энцефалопатии. Наблюдаются отчетливые интеллектуально-мнестические расстройства, снижается профессиональная компетентность. Больные становятся благодушными, не могут поддерживать разговор о чем-либо, кроме спиртного, даже шутки больных касаются только выпивки (алкогольный юмор).

Как правило, отмечаются необратимые изменения во внутренних органах. Поражение печени может достигать степени цирроза. Наблюдается тяжелая кардиомиопатия («бычье», или «пивное», сердце). Очень частое проявление болезни — полинейропатия, выражающаяся нарушением чувствительности в дистальных отделах конечностей, нарушением походки, болями и чувством онемения, иногда атрофией мышц. Все перечисленные расстройства определяют высокую частоту и особую тяжесть течения алкогольных психозов на III стадии болезни.

Отмечается ряд особенностей алкоголизма в зависимости от возраста и пола. Так, у подростков болезнь развивается быстрее и протекает более злокачественно. У женщин алкоголизм формируется в более позднем возрасте, часто связан с психотравмирующими обстоятельствами и плохо поддается лечению.

В пожилом возрасте обычно отмечается более благоприятное течение болезни.

Злоупотребление алкоголем наряду с поражением психики ведет и к поражению других систем организма, что позволяет характеризовать алкоголизм как полисистемное заболевание. Обследования большого числа репрезентативных групп населения для установления роли алкоголизма в возникновении соматических заболеваний были проведены в Канаде [Эдриан М., Лейн Дж., 1986]. Выявилось, что преобладающими видами коморбидной соматической патологии являются астма (более 93 %), бронхиты и эмфизема, а также нарушения слуха (61 %). Нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы встречались на 40 % чаще, чем у лиц, не злоупотребляющих алкоголем.

Средняя продолжительность жизни больных алкоголизмом на 15—20 лет меньше, чем в среднем в населении (чем длительнее злоупотребление алкоголем, тем выше риск смерти). Повышенная смертность объясняется не только летальностью, связанной непосредственно с употреблением спиртных напитков (алкогольные отравления, делирий) и частыми осложнениями основного заболевания (циррозы печени, кардиомиопатия), но и с повышенным риском так называемых случайных смертей (травмы, суицид, отравления), а также более тяжелым течением других заболеваний.

Результаты исследования смертности всех больных хроническим алкоголизмом, снятых с учета в связи со смертью, в одном из районов крупного промышленного города [Анашкина Л.М., 1990] показали существование определенной корреляции между возрастом больных к началу заболевания и продолжительностью жизни. Так, из лиц, начавших злоупотреблять алкоголем в возрасте до 20 лет, умерли до 50-летнего возраста 83,3 %. Если начало болезни относилось к возрасту 20— 29 лет, то не дожили до 50 лет 66,7 %. Анализ структуры причин смерти показал, что ведущее место принадлежит болезням системы кровообращения (32,2 %). Среди них наиболее часты случаи ишемической болезни сердца (73,8 %). Сосудистые поражения мозга составляют 16,6 %, гипертоническая болезнь — 4,8 %, прочие заболевания (разрыв вен пищевода с малокровием, атеросклероз сосудов нижних конечностей с гангреной)— 4,8 %.

У детей, рожденных от страдающих алкоголизмом матерей, высок риск возникновения алкогольной эмбриопатии.